1

PANGKALAN UTAMA TNI AL

RUMKITAL JALA AMMARI Lampiran Keputusan Karumkital Jala Ammari
Nomor Kep / / IV / 2015
Tanggal April 2015

BAB I
DEFINISI

1. Jatuh (Fall)

Hilangnya posisi tegak yang berakibat pada berakhirnya posisi tubuh di lantai,
tanah atau obyek lain seperti mebeler atau tangga ; atau dapat diartikan
perpindahan tubuh ke bawah dan mencapai lantai/tanah atau membentur obyek lain
(kursi, tangga, dsb.) secara tiba-tiba, tidak terkontrol, tidak disengaja, dan tanpa
tujuan.

2. Tingkat Cidera (Level Of Injury)

a Skala 0 : Tidak ada

b Skala 1 : Cidera minor (lecet/baret, memar, laserasi)
c Skala 2 : Cidera mayor (hip fracture, trauma kepala, fraktur ekstremitas)
d Skala 3 : Kematian

3. Terpeleset/Tergelincir (Slip)

Hilangnya keseimbangan tubuh sebagai akibat adanya permukaan yang licin yang
tidak mengakibatkan jatuh.

4. Tersandung (Stumble)

Hilangnya keseimbangan tubuh dikarenakan posisi lutut yang lebih maju

dibandingkan telapak kaki atau karena alasan lain, akan tetapi tidak mengakibatkan
jatuh.
 2

BAB II
RUANG LINGKUP

5. Kewajiban Dan Tanggung Jawab

a. Karumkital
Karumkital memegang tanggung jawab utama pelaksanaan kebijakan
Penanganan Risiko Pasien Jatuh dan mengidentifikasi adanya kekurangan
sumber daya dalam implementasi kebijakan dan prosedur terkait penurunan
risiko pasien jatuh di Rumkital Jala Ammari.
b. Kepala bagian Kepala Sub bagian
Kepala bagian dan/atau Kepala Sub bagian bertanggung jawab atas
pelaksanaan prosedur identifikasi pasien di jajaran bagian dan/atau sub
bagian yang menjadi lingkup tanggung jawabnya;
c. Kepala Instalasi/Kepala Ruang
1) Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur identifikasi
pasien dan menerapkannya.
2) Menyelidiki semua insidens salah identifikasi pasien dan memastikan
terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali
insidens tersebut.
d. Kaur Wat
1) Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan
baik oleh Kaur wat dan kepala ruangan
2) Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.
e. Perawat yang bertugas (perawat penanggung jawab pasien)
1) Bertanggungjawab memakaikan gelang pengenal pasien dan memastikan
kebenaran data yang tercatat di gelang pengenal.
2) Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. Jika terdapat
kesalahan data, gelang pengenal harus diganti, dan bebas coretan.

f. Seluruh staf Rumah Sakit

1) Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien.
2) Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah,
atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
3) Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk hilangnya gelang
 3

pengenal.
6. Faktor Risiko

a. Faktor ekstrinsik
1) Aktivitas berbahaya
2) Waktu aktivitas
3) Pencahayaan eksternal
4) Clutter
5) Adanya bercak / percikan / genangan / tumpahan cairan
6) Adanya kabel listrik, tali, dsb. yang terjulur
b. Faktor intrinsik
1) Kelemahan otot
2) Gangguan keseimbangan dan berjalan
3) Gangguan penglihatan
4) Gangguan kognitif dan mental
5) Pusing/vertigo
6) Hipotensi postural
7) Incontinence
8) Polifarmasi (penggunaan obat-obatan)
9) Usia
10) Penyakit kronis
7. Kategori pasien resiko jatuh di Rumkital Jala Ammari
a. Patient care related risks (Perawatan Pasien berdasarkan resiko)
b. Medical staff related risks (Staf Dokter berdasarkan resiko)
c. Employee related risks (Pekerja berdasarkan resiko)
d. Property related risks (Kebutuhan fasilitas berdasarkan resiko)
e. Other risks (resiko lain)
8. Tipe Jatuh
a. Tersandung
b. Terpeleset
c. Kolaps
d. Hilang keseimbangan
1) Hemiparese
2) Vertigo Perifer
3) Parkinson
4) Pengaruh obat tertentu
 4

5) Usia lanjut
6) Lantai licin
9. Keterlibatan saat jatuh
a. Brankar
b. Tempat tidur
c. Kursi
d. Stretcher
e. Toilet
f. Peralatan terapi
g. Tangga
h. Dibawa/dibantu oleh orang lain
10. Pasien dengan risiko jatuh
Pasien dengan risiko jatuh merupakan indikasi untuk pemasangan gelang pasien
warna kuning, meliputi pasien berikut :
a. Pasien balita anak-anak ( usia < 12 tahun)
b. Pasien lansia (usia > 60 tahun)
c. Pasien kesadaran menurun (GCS < 15)
d. Pasien keterbatasan aktifitas
e. Pasien dengan gangguan penglihatan (visus < 3/60 atau jarak pandang < 3
meter atau tidak dapat menghitung jari dalam jarak 3 meter)
f. Pasien pasca operasi
g. Pasien dengan ketergantungan perlatan medis
h. Pasien dengan gangguan jiwa
i. MFS (Morse Fall Scale)

11. Beberapa hal yang berpotensi terjadinya pasien jatuh

a. Obat – obatan
Beberapa obat menimbulkan efek berbeda terhadap pasien sehingga harus
ada evaluasi ketat khususnya obat-obat yang mengakibatkan efek kesadaran
menurun atau penurunan keseimbangan
b. Status mental
Oleh karena penyakitnya pasien yang mengalami gangguan mental sehingga
tindakannya tidak disadari dan tidak dapat di kontrol membutuhkan perhatian
khusus agar tidak terjadi insiden jatuh
c. Standar penilaaian resiko jatuh dengan metode MFS (Morse Fall Scale)
 5

No Uraian Nilai Skor

1 Riwayat jatuh Tidak : 0
Ya : 25
2 Diagnosis Sekunder Tidak : 0
Ya : 15
3 Bantuan Berjalan
 Tirah baring/bantuan perawat 0
 Kruk/tongkat/walker 15
 Furniture 30
4 Pemakaian jarum infus intravena Tidak : 0
Ya : 20
5 Gaya berjalan
 Normal/tirah baring/imobilisasi 0
 Lemah 10
 Dengan bantuan 20
6 Status mental
 Orientasi terhadap kemampuan diri 0
sendiri baik
 Tidak menyadari keterbatasannya 15
TOTAL

Kriteria Risiko Jatuh :

Tidak berisiko : 0 – 24 (Asuhan keperawatan dasar)
Risiko rendah – sedang : 25 – 45 (intervensi pencegahan risiko jatuh standar)
Risiko Tinggi : > 46 (intervensi pencegahan risiko jatuh tinggi)

d. Intervensi Resiko Jatuh Rendah sampai sedang

1) Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi
2) Keselamatan lingkungan dengan menghidari ruangan yang kacau,
dekatkan bel dengan tempat tidur, pertahankan pintu tetap terbuka,
gunakan penerangan malam hari yang adekuat serta gunakan pengaman
tempat tidur.
3) Monitor kebutuhan pasien secara berkala
4) Edukasi prilaku pasien yang lebih aman
5) Gunakan alat bantu berjalan
6) Anjurkan pasien menggunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin

e. Intervensi Resiko Jatuh Tinggi

1) Pastikan gelang resiko jatuh berwarna kuning
2) Pasang skot/gambar resiko jatuh diatas tempat tidur pasien dan pada pintu
kamar pasien
 6

3) Lakukan intervensi jatuh rendah

4) Pasien dengan resiko jatuh diusahakan ditempatkan dekat dengan ners
station
5) Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh
6) Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur alat bantu berjalan
7) Lantai kamar perawatan dan mandi tidak licin
8) Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien
9) Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar atau di toilet.

f. Standar penilaaian resiko jatuh dengan metode Humpty Dumpty

Parameter Kriteria Skor Nilai

Di bawah 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Umur
7 – 13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Laki – laki 2
Kelamin Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigen (Masalah
Saluran Nafas, Dehidrasi, Anemia, 3
Diagnosa
Anoreksia, Sinkop / sakit kepala, dll)
Kelainan Psikis / Perilaku 2
Diagnosis Lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan
Lupa keterbatasan 2
Kognitif
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat
4
bayi anak
Faktor Pasien mengguna kanalat bantu
3
Lingkungan atau box atau mebel
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Respon Dalam 24 jam 3
Terhadap
Operasi/ Dalam 48 jam Riwayat Jatuh 2
Obat
Penenang / >48 jam 1
Efek Anestesi
Penggunaan Bermacam-macam obat yang 3
Obat digunakan : Obat sedative (kecuali
pasien ICU yang menggunakan
sedasi dan paralisis), Hipnotik,
Barbiturat, Fenotiazin, Antidepresan,
Laksans / Diuretika, Narkotik
 7

Salah satu dari pengobatan di atas 2

Pengobatan lain 1
SKOR TOTAL

Kriteria Resiko Jatuh :

Resiko Rendah : 7-11
Resiko Tinggi : 12 - 23

g. Intervensi Resiko Jatuh Rendah

1) Pastikan tempat tidur /box terkunci

2) Dekatkan bel dan pastikan bel terjangkau

3) Pasang pengaman tempat tidur

4) Posisikan tempat tidur/box pada posisi terendah jika memungkinkan

5) Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari

6) Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala

7) Pastikan selalu ada orang tua/keluarga

8) Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin

9) Kontrol/observasi rutin oleh perawat (setiap 2 jam)

10)Bila dirawat dalam inkubator, pastikan semua jendela terkunci

11) Edukasi orangtua/keluarga

h. Intervensi Resiko Jatuh Tinggi

1) Lakukan tindakan pencegahan seperti skala rendah ( skala 7-11)

2) Pasang gelang risiko jatuh warna kuning

3) Pasang tanda risiko jatuh pada pintu atas kamar

4) Lakukan observasi setiap 1 jam

5) Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat denganNurse Station (jika

memungkinkan)

i. Lingkungan
 8

Lingkungan perawatan harus memenuhi standar kemanan mulai dari tempat

tidur pasien, kamar mandi, toilet, lantai ruangan, mebeler ruangan, linen, alat
makan serta terbebas dari segala peralatan yang tidak berkaitan langsung
dengan proses/tindakan perawatan

j. Kemampuan beraktifitas

Kelemahan/keterbatasan fisik karena penyakit yang diderita atau akibat

tindakatan medis sangat berpotensi pasien jatuh akibat kelemahan dan
kelelahan maupun

k. Pola tidur pasien

Beberapa pasien memiliki pola tidur yang dapat berptensi menyebabkan

jatuh. Khusunya pola tidur pasien anak, pasien dengan kesadaran menurun
dan pasien dengan kondisi jiwa terganggu.
 9

BAB III
TATA LAKSANA
12. Penentuan Asesmen Pasien dengan Risiko Jatuh
Asesmen harus sudah ditetapkan dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sejak
pasien dirawat di Rumah Sakit. Asesmen dilakukan oleh dokter penanggung jawab
pasien (DPJP) dan / atau perawat (minimal penanggung jawab shift / kepala tim)
dengan menentukan skore risiko jatuh berdasarkan Morse Fall Scale.

13. Hal-hal penting yang harus diperhatikan perawat dalam melakukan tindakan
untuk menghindari pasien jatuh :
a. Identifikasi riwayat jatuh
b. Perhatikan adanya defisit sensorik dan motorik
c. Perhatikan gaya berjalan pasien stabil atau tidak
d. Alas kaki yang digunakan apakah berbahan yang licin terhadap lantai ruangan
e. Apakah adanya hipotensi postural
f. Kebingungan menetap/akut
g. Ingin kencing berulang kali (beser)
h. Penyakit neurologis yang mempengaruhi gerak
i. Penyakit kardiovaskuler yang mempengaruhi perfusi dan oksigenasi serebral
j. Gangguan ortopedi atau alat bantu yang mempengaruhi gerak dan keseimbangan
k. Medikasi yang mempengaruhi tekanan darah atau tingkat kesadaran
l. Agitasi (kecenderungan untuk menyerang orang lain/agresivitas), kecemasan yang
meningkat dan emosi yang labil
m. Tidak kooperatif
n. Faktor situasional (baru masuk rumah sakit)

14. Jenis obat yang mempengaruhi keseimbangan antara lain :

a. Benzodiazepin
b. Prometazin
c. Aminoglikosida
d. Furosemid
e. NSAIDs (nonsteroidal anti-inflammatory drugs),terutama indomethacin.
f.Agen sitotoksik, misalnya: cisplatin.
g. Anti kejang (anticonvulsants)
1) Phenytoin
 10

2) Carbamazepine
3) Phenobarbital
h. Golongan Opioid
1) Phentanyl
2) Kodein HCL
3) Morfin HCL
4) Morfin Sulfat
5) Petidin HCL

15. Pencegahan pasien Jatuh

a. Terhadap semua pasien baru dilakukan penilaian atau asesmen atas

potensi risiko jatuh dan penilaian diulang jika diindikasikan adanya
perubahan kondisi pasien atau pengobatan yang menimbulkan adanya
risiko jatuh.
b. Hasil penilaian dimonitor dan ditindaklanjuti sesuai level risiko jatuh.
c. Seluruh pasien rawat inap dinilai risiko jatuh dengan menggunakan lembar
penilaian risiko jatuh
d. Penilaian memakai formulir Morse Fall Scale (MFS)

16. Penanganan pasien resiko jatuh

a. Pemakaian gelang pasien resiko jatuh

Penggunaan gelang tangan terhadap pasien yang beresiko jatuh dengan
warna kuning dapat menjadi perhatian bagi seluruh petugas di ruangan untuk
lebih mengawasi. Penggunaan gelang ini diberikan pada pasien rawat inap.
Pemasangan gelang dilakukan oleh perawat dan dicatat dalam file rekam
medis pasien.
b. Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi
Respon pasien yang tidak konsisten atau tidak realistis maka pasien dianggap
melebih-lebihkan kemampuan sendiri dan memiliki keterbatasan dalam
mengingat.
c. Monitor kebutuhan pasien secara berkala dan teratur seperti kebutuhan ke
kamar mandi dengan menawarkan apakan bersedia dibantu perawat.
 11

d. Edukasi prilaku pasien yang lebih aman, dengan ember informasi kepada
pasien tentang aktifitas yang boleh dilakukan sendiri dan yang membutuhkan
pendampingan perawat atau keluarga.
e. Pasien dengan risiko jatuh diusahakan ditempatkan dekat dengan nurse
station agar lebih mudah dimonitor aktifitasnya.
f. Jangan meninggalkan pasien sendiri di kamar atau di toilet. Upayakan semua
aktifitas pasien didampingi baik oleh perawat maupun dengan keluarga
g. Pemasangan standar pengaman tempat tidur
Pengaman tempat tidur untuk perawatan pasien yang berisiko jatuh dapat
berupa terali yang terpasang sisi kiri dan kanan sedangkan untuk pasien
anak-anak dengan menggunakan ranjang khusus dengan jarak teralis
pengaman 10 cm.
h. Anjurkan pasien menggunakan bel bila membutukan bantuan.
Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tata cara
penggunaan bel pasien jika pada saat tertentu membutuhkan bantuan
perawat
i. Pemasangan pegangan dinding.
Untuk menghindari resiko jatuh saat mobilitas pasien dari tempat tidur ke
kamar mandi maupun ke tempat lain perlu dipasang pegangan dinding agar
dapat menopang saat pasien mengalami kondisi hilang keseimbangan.
j. Jaga lantai ruangan perawatan dan kamar mandi tidak lincin
Penggunaan lantai ruang perawatan dan kamar mandi harus memenuhi
standar (tidak licin) dan anjurkan pasien menggunakan kaus kaki atau sepatu
yang tidak licin.
k. Desain toilet pasien.
Penggunaan jenis toilet sebaiknya jangan menggunakan toilet jongkok karena
aktifitas BAB/BAK dengan toilet jongkok saat berdiri dan jongkok berpotensi
terjadi jatuh oleh karena hilang keseimbangan dan kelelahan fisik.
l. Desain alat-alat furniture.
Penggunaan tempat tidur yang terlalu tinggi dan penempatan kursi dan meja
pasien yang menghampat mobilitas pasien dapat menyebabkan resiko pasien
jatuh
m. Siapkan alat bantu jalan (kruk, walker) di samping tempat tidur.
Mobilisasi pasien hendaknya menggunakan restrain atau kursi roda sehingga
bila pada saat tertentu terjadi hilang keseimbangan tidak terjatuh
 12

n. Pencahayaan yang adekuat.

Pencahayaan harus adekuat hal ini untuk menghindari pasien tersandung
akibat adanya benda yang tidak terlihat jelas oleh pasien.
o. Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien.
Pendidikan terhadap keluarga tentang kondisi pasien dan tatacara membantu
pasien berpindah tempat perlu diberikan .

17. Daftar Penyakit dan Obat-obat yang Dapat Mempengaruhi Risiko Pasien
Jatuh

Daftar penyakit :

a. Stroke hemoragik dan non hemorhagik

b. Paresa ekstremitas
c. Vertigo
d. Gangguan orthopedi : fraktur ekstremitas bawah
e. Hipotensi postural
f. Inkontinensia urin
g. Penyakit kardiovaskular : acute coronary sindrome
h. Miastenia gravis
i. Chronic kidney deasease
j. Katarak matur
k. Glaukoma kronis

Daftar obat-obat :
l. CTM
m. Amitriptilin
n. Alprazolam
o. Allopurinol
p. Diazepam
q. Ketamin
r. Bupivakain
s. Penitoin
t. Karbamazepin
u. Fenobarbital
v. Furosemid
w. Phentanyl
x. Codein HCL
y. Morfin Sulfat
z. Pethidin HCL
aa. Clispatin
 13

BAB IV
DOKUMEN

Pencatatan yang perlu dilakukan terkait asesmen risiko pasien jatuh meliputi :
18. Pencatatan dalam File Rekam Medis Pasien
Hal-hal yang perlu dicatat dalam file rekam medis pasien:
a. Pengamatan awal pasien saat diidentifikasi berisiko jatuh
b. Respon pasien terhadap kejadian tersebut
c. Adanya cidera
 14

d. Lokasi kejadian
e. Medical provider notification
f. Medical/nursing action

19. Pelaporan Lengkap Kejadian Pasien Jatuh

Pada setiap adanya insiden pasien jatuh baik di rawat inap maupun rawat jalan
harus dilaporkan kepada Tim KPRS Rumkital Jala Ammari oleh setiap personel yang
melihat insiden tersebut. Hal – hal yang harus di dokumentasikan antara lain :
a. Dokumentasikan respon pasien terhadap pengobatan tentang efek samping
obat dicatat dalam rekam medis.
b. Dokumentasikan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terkait pasien jatuh kepada
Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS) dengan menggunakan
formulir “A” internal insiden
c. Dokumentasikan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) terkait pasien jatuh
kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS) dengan
menggunakan formulir “A” internal insiden

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KP di RUMAH SAKIT

RUMKITAL dr. R OETOJO

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIPHOTO COPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM

Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)

Tanggal : ......................................................... Jam ......................................
2. KPC :
 15

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
� Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
� Pasien
� Keluarga / Pendamping pasien
� Pengunjung
� Lain-lain ...............................................................................(sebutkan)
4. Lokasi diketahui KPC
.................................................................................................(sebutkan)
5. Unit / Bagian terkait KPC
................................................................................................ (sebutkan)
6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan hasilnya :
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
7. Tindakan dilakukan oleh* :
� Tim : terdiri dari : ......................................................................................
� Dokter
� Perawat
� Petugas lainnya ..........................................................................................
8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
� Ya � Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

Pembuat : ………………….. Penerima : …………………..

Laporan Laporan
Paraf : ………………….. Paraf : …………………..
Tanggal Terima : ………………….. Tanggal Terima : …………………..

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KP di RUMAH SAKIT

RUMKITAL dr. R OETOJO

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIPHOTO COPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL

I . DATA PASIEN
Nama : ...............................................................................................................
 16

No MR : ............................................ Ruangan : .................................................

Umur * :
� 0-1 bulan � > 1 bulan – 1 tahun
� > 1 tahun – 5 tahun � > 5 tahun – 15 tahun
� > 15 tahun – 30 tahun � > 30 tahun – 65 tahun
� > 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki � Perempuan
Penanggung biaya pasien :
� Pribadi Asuransi Swasta
� ASKES Pemerintah Perusahaan*
� JAMKESMAS Jaminan Kesehatan Daerah
Tanggal Masuk RS : ………………..........….............….......... Jam ….................…………......

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ……………….............….............….......... Jam …..........................…………......
2. Insiden : ......................................................................................................................
3. Kronologis Insiden :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
� Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
� Kejadian Tidak Cedera/KTC (No Harm)
� Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
� Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
� Pasien
� Keluarga / Pendamping pasien
� Pengunjung
� Lain-lain ..................................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
� Pasien
� Lain-lain
.....................................................................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.
7. Insiden menyangkut pasien :
� Pasien rawat inap
 17

� Pasien rawat jalan

� Pasien UGD
� Lain-lain ..................................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ................................................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
� Penyakit Dalam
� Anak
� Bedah
� Obstetri
� THT
� Mata
� Saraf
� Anastesi
� Kulit & Kelamin
� Paru
Lokasi kejadian ............................................................................................(sebutkan)
10.Unit / Bagian terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja
penyebab ................................................................................(sebutkan)
11.Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
� Kematian
� Cedera Irreversibel / Cedera Berat
� Cedera Reversibel / Cedera Sedang
� Cedera Ringan
� Tidak ada cedera
12.Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
13.Tindakan dilakukan oleh* :
� Tim : terdiri dari : .....................................................................................................
� Dokter
� Perawat
� Petugas lainnya .......................................................................................................
14.Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
� Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
 18

untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.................................................................................................... .................................
Pembuat Laporan :............................ Penerima Laporan :............................
Paraf :............................ Paraf :............................

Tgl Terima :............................ Tgl Lapor :............................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

� BIRU � HIJAU � KUNING � MERAH

NB. * = pilih satu jawaban.

Karumkital dr. R OETOJO

dr. Fransiscus Tanuardus

Letkol Laut (K) NRP. 12060/P