LAPORAN KASUS

STRUMA DIFUSA NON TOKSIK

Disusun Oleh :

Laras Ayu Pramesti (406222037)

Pembimbing :

dr. Radian Tunjung Baroto, Sp.B, M.Si.Med

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TARUMANAGARA

KEPANITRAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

PERIODE 03 JUNI 2023 – 12 AGUSTUS 2023

 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepanitraan klinik dan melengkapi salah satu syarat
menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di Bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Daerah
K.R.M.T Wongsonegoro Semarang Periode 03 Juni 2023 – 12 Agustus 2023.

Nama : Laras Ayu Pramesti

NIM : 406222037
Universitas : Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Bagian : Ilmu Bedah RSD K.R.M.T Wongsonegoro
Periode : 03 Juni 2023 – 12 Agustus 2023
Judul : Struma Difusa Non Toksik
Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, Sp.B, M.Si.Med

Telah diperiksa dan disahkan tanggal :

Semarang, 09 Juni 2023

dr. Radian Tunjung Baroto, Sp.B, M.Si.Med

 STATUS ILMU BEDAH
SMF BEDAH
RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO

Nama Mahasiswa : Laras Ayu Pramesti

NIM : 406222037
Dokter pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, Sp.B, M.Si.Med
Periode : 3 Juni 2023 – 12 Agustus 2023

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 56 Th Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah No. CM : 33****
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Semarang

II. ANAMNESIS (SUBJEKTIF)

Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 7 Juni 2023 pukul 14.00 di ruang Sadewa RSD
K.R.M.T. Wongsonegoro.

A. Keluhan Utama
Benjolan di leher

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSD K.R.M.T Wongsonegoro pada tanggal 29 Mei 2023 dengan
keluhan adanya benjolan di leher bagian depan sejak kurang lebih 1 tahun kebelakang.
Keluhan benjolan muncul secara tiba-tiba dan. Tidak nyeri. Benjolan kemudian semakin
membesar sampai melebar ke sisi kanan dan kiri leher bagian depan. Benjolan disertai
dengan keluhan kaku pada leher. Keluhan lain seperti demam, batuk, nyeri kepala, jantung
berdebar-debar, berkeringan, dan tremor disangkal oleh pasien. Serta tidak ada keluhan
BAK dan BAB.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pasien memiliki Riwayat
Hipertensi dan Diabetes. Tidak ada alergi obat.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak terdapat riwayat penyakit yang serupa pada kelarga pasien.

E. Riwayat Pengobatan
Pasien sudah berobat ke puskesmas dan disarankan untuk dilakukan pembedahan,
tetapi pasien menolak. Obat rutin yang dikonsumsi yaitu captopril, amlodipine, metformin,
dan glimepiride.

F. Riwayat Kebiasaan
Pasien sehari-hari berjualan di rumahnya, pasien tidak merokok ataupun konsumsi
minuman beralkohol.

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang pedagang makanan, rumah pasien berada di perkampungan
jauh dari jalanan. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.

H. Riwayat Asupan Nutrisi

Pasien makan 3x sehari, dengan lauk bervariasi.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS (Tanggal: 8 Juni 2023, Pukul 06:30)

Pemeriksaan Umum
● Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
● Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4 V6 M5)

Antropometri

● Berat Badan : 65 Kg
● Tinggi Badan : 151 cm
● IMT : 28,5 (Obesitas tingkat 1)
Tanda Vital
● Tekanan darah : 120/90 mmHg
● Nadi : 90 kali/menit, regular, kuat angkat.
● Suhu : 36,2 oC
● Pernapasan : 20 kali/menit, reguler
● SpO2 : 98%

Pemeriksaan Sistem
● Kepala : Normosefali, rambut hitam, benjolan (-).
● Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik (-/-), bentuk simetris (+/+),
pupil bulat isokor (+/+) 3mm/3mm, reflek cahaya langsung (+/+), reflek cahaya tidak
langsung (+/+)

● Hidung : Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-/-), nyeri tekan (-), polip
(-/-), mukosa hiperemis (-/-)

● Telinga : Bentuk normal, liang telinga dextra et sinistra lapang, darah (-/-),
serumen (-/-), sekret (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan
aurikula (-/)
● Mulut : Lidah kotor (-), lidah kering (-) dinding faring posterior hiperemis (-),
tonsil T1-T1 tidak hiperemis.
● Leher : Tampak benjolak (+), massa (+), pembesaran tiroid (+), tiroid ikut
gerakan menelan (+), pembesaran KGB (-)
● Paru- Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris (+/+)
Palpasi : Stem fremitus kanan-kiri sama kuat, tidak teraba benjolan
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
● Jantung
Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Batas jantung kanan Sternal line dextra
 - Batas jantung kiri ICS V, 1 cm kearah medial MCL Sinistra
- Batas atas jantung ICS III parasternal line sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
● Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, jaringan parut (-)
Palpasi :Teraba supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegaly (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen
Auskultasi : Bisung usus (+)
● Ekstremitas dan Kulit: Akral hangat, deformitas (-), nyeri tekan (-), turgor kulit
normal, CRT <2/2 detik, edema (-/-)
● Kelenjar Getah Bening:
a. Kelenjar getah bening axilla : tidak teraba membesar dan nyeri tekan (-).
b. Kelenjar getah bening mandibula : tidak teraba membesar dan nyeri tekan (-).
c. Kelenjar getah bening inguinal : tidak teraba membesar dan nyeri tekan (-).
● Anus
Tidak dilakukan pemeriksaan.

B. STATUS LOKALIS
Regio Colli
• Inspeksi : Tampak benjolan di leher bagian depan melebar ke sisi kanan dan kiri,
kemerahan (-), jejas (-)
• Palpasi : Teraba benjolan dengan ukuran 17cm, berbatas tegas, mobile (+), konsistensi
padat (+), permukaan rata (+), nyeri tekan (-), teraba hangat (-)
• Bentuk : Difusa
Regio Colli Bagian Depan

Regio Colli Bagian Dextra

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 29 Mei 2023
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 12.6 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 36.90 % 35 - 47
Jumlah Trombosit 246 /uL 150-400
Jumlah Eritrosit 4.38 /uL 4.2 – 5.4
Jumlah Leukosit 9.5 /uL 3.6 – 11.0
Gula Darah Sewaktu 106 mg/dL 70-110
Calsium 1.21 mmol/L 1,00-1,15
Kalium 3.30 mmol/L 3,50-5,0
Natrium 135.0 mmol/L 135,0-147,0
FT4 23.08 pmol/L 10.0-27.0
TSHs 1.430 uIU/mL 0.35-4.94
Creatinin 0.6 mg/dL 0,5-0,8
Ureum 29.1 mg/dL 17,0-43,0
APTT Kontrol 26.2 detik
APTT Pasien 28.5 detik 26,0-34,0
PT Kontrol 11.4 detik
PT Pasien 10.5 detik 11,0 – 15,0

Rontgen Thorax 29 Mei 2023

X Foto Thoraks PA, hasil bacaan :
- COR : Bentuk dan letak jantung normal
- Pulmo : Corakan bronchovaskuler normal
- Tampak penebalan tubuler pada mediastinum kanan
- Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior
- Sudut costophrenicus kanan kiri lancip
KESAN : Bentuk dan letak jantung normal, Pulmo tidak tampak ada kelainan
V. RESUME
Telah diperiksa seorang pasien perempuan usia 56 tahun di RSD K.R.M.T
Wongsonegoro Semarang pada tanggal 7 Juni 2023 pukul 14.00 dengan keluhan adanya
benjolan di leher bagian depan sejak kurang lebih 1 tahun kebelakang.
Keluhan benjolan muncul secara tiba-tiba dan. Tidak nyeri. Benjolan kemudian semakin
membesar sampai melebar ke sisi kanan dan kiri leher bagian depan. Benjolan disertai dengan
keluhan kaku pada leher. Pasien memiliki Riwayat Hipertensi dan Dibetes Melitus.

• Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan, status
generalis dalam batas normal, tanda-tanda vital dalam batas normal, dan pada
antropometri didapatkan kesan obesitas I
• Dari pemeriksaan sistem pada leher didapatkan Tampak benjolak (+), massa (+),
pembesaran tiroid (+), tiroid ikut gerakan menelan (+), pembesaran KGB (-)
• Pemeriksaan Status Lokalis regio Colli didapatkan:
Inspeksi : Tampak benjolan di leher bagian depan melebar ke sisi kanan dan kiri,
kemerahan (-), jejas (-). Palpasi : Teraba benjolan dengan ukuran 17cm, berbatas
tegas, mobile (+), konsistensi padat (+), permukaan rata (+), nyeri tekan (-), teraba
hangat (-) Bentuk : Difusa
• Dari pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan

- Calsium : 1.21 mmol/L (meningkat)

- Kalium : 3.30 mmol/L (ambang batas)
- Natrium : 135.0 mmol/L (ambang batas)

VI. DAFTAR MASALAH/DIAGNOSA

• Diagnosa Utama
Struma Difusa Non Toksik

• Diagnosis Tambahan
Diabetes Melitus dan Hipertensi

VII. PENGKAJIAN
Terapi Farmakologi
Obat rutin hipertensi dan DM dilanjutkan
 Terapi bedah
Thyoidectomi
Terapi non farmakologis
- Perubahan gaya hidup, perbanyak olahraga
- Penuhi kebutuhan nutrisi
Rencana Evaluasi
- Pemantauan keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien
- Pemantauan kondisi luka
- Pemantauan kondisi jahitan
- Pemantauan pencegahan komplikasi
Edukasi
- Edukasi pasien dan keluarga agar pasien berbaring dan beristirahat, membatasi
gerak atau aktivitas fisik sebelum jahitan kering
- Edukasi pasien dan keluarga setelah operasi untuk menjaga kebersihan, hindari
lembab dan basah serta tidak memegang jahitan.
- Edukasi pasien dan keluarga mengenai perawatan luka

VIII. PROGNOSIS
• Ad vitam : Dubia ad bonam
• Ad Functionam : Dubia ad bonam
• Ad Sanationam : Dubia ad bonam