LAPORAN KASUS

BRONKOPNEUMONIA

Pembimbing:
dr. Syaifun Niam, Sp.PD

Disusun oleh:
Salma Nafisa
22409021029

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WAHID HASYIM
PERIODE 3 APRIL - 3 JUNI 2023
RSD K.R.M.T WONGSONEGORO
SEMARANG
 LEMBAR PENGESAHAN

Penyusun : Salma Nafisa

NIM : 22409021029
Universitas : Universitas Wahid Hasyim
Fakultas : Fakultas Kedokteran
Bagian : Ilmu Penyakit Dalam
Periode : 3 April – 3 Juni 2023
Judul : Bronkopneumonia
Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp.PD

Telah diperiksa dan disetujui :

Semarang, 30 Mei 2023

dr. Syaifun Niam, Sp.PD

 STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO

Nama Mahasiswa : Salma Nafisa

NIM : 22409021029
Dokter pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp.PD
Periode : 3 April – 3 Juni 2023

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 43 tahun Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah No. CM : 597***

Alamat : Semarang Tgl Masuk RS : 18 Mei 2023

II. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada pasien hari Jum’at, 19 Mei

2023 di Bangsal Prabu Kresna RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro pukul 13.00
WIB serta didukung oleh data rekam medik pasien.

A. Keluhan Utama
Dada terasa sesak sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang pasien perempuan 43 tahun diantar keluarganya ke IGD RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro pada hari kamis dengan keluhan sesak disertai batuk dan pasien
mengeluhkan nyeri dada saat batuk, keluhan dirasakan 2 hari SMRS dan pasien
mengeluhkan badan terasa demam serta mual. Pasien mengatakan bahwa
sebelumnya telah berobat dipuskesmas namun tidak ada perubahan. Pasien
mengatakan bahwa tidak pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya, riwayat
Diabetes Mellitus,dan Hipertensi disangkal.
 C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya. Untuk riwayat
Diabetes Mellitus, Hipertensi, dan Riwayat alergi obat dan makanan
disangkal.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama, alergi obat
dan makanan disangkal.

E. Riwayat Pengobatan
Pasien sebelumnya pernah berobat dipuskesmas namun tidak ada perubahan.

F. Riwayat Asupan Nutrisi

Saat ini nafsu makan pasien menurun dibandingkan sebelum sakit.

G. Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak rutin berolahraga, tidak ada kebiasaan merokok, pasien tidak
mengkonsumsi alkohol.

H. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai karyawan pabrik. Pasien berobat dan dirawat dengan BPJS.
III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan hari Jum’at , 19 Mei 2023 di Bangsal Prabu Kresna RSUD K.R.M.T.
Wongsonegoro pukul
13.00 WIB
A. STATUS GENERALIS
Pemeriksaan Umum
• Keadaan Umum : Tampak Lemas
• Kesadaran : Compos Mentis (GCS 15 : E4M6V5)

Tanda Vital
 Tekanan Darah : 112/83 mmHg
 Nadi : 94 x/menit
 Pernapasan : 24 x/menit, reguler
 Suhu : 37 oC
 SpO2 : 95 %
Data Antropometri
- BB : 56 kg
- TB : 165 cm
- IMT : 20.6  Normal
Pemeriksaan Sistem
Kepala : Normocephali, tidak teraba massa, rambut berwarna hitam, rambut
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada
kelainan
Mata : Palpebra superior et inferior & dextra et sinistra tidak tampak
edema, bentuk simetris, pupil bulat, isokor diameter 3mm/3mm,
refleks cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
edema (-/-), injeksi konjungtiva (-/-)
Hidung : Bentuk hidung normal, sekret mukosa rongga hidung -/-
Telinga : Bentuk normal, serumen -/-, sekret -/- , nyeri tekan tragus (-/-),
nyeri tarik auricula (-/-)
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), pendarahan gusi (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Paru :
 Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakkan dinding dada simetris +/+,
retraksi paru -/-
 Palpasi : Nyeri tekan (-), stem fremitus normal, sama kuat kanan-kiri
  Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronki (+/+) di kedua basal paru,
wheezing (-/-)
Jantung
 Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
 Perkusi : Redup
- Batas atas jantung: ICS II parasternal line sinistra
- Batas kanan jantung: ICS IV parasternal line dextra
- Batas kiri jantung: ICS V midclavicularis line sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Tampak datar, striae (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) , bruit (-)
 Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran, shifting dullness (-)
 Palpasi : Teraba supel, nyeri tekan (-) regio epigastrium, massa
(-), pembesaran hepar (-), splenomegali (-), pembesaran lien (-)
Ekstremitas dan Kulit: Akral hangat, CRT <2 detik, turgor kulit baik, tidak
sianosis maupun ikterik.
Anus dan genitalisa: Tidak dilakukan pemeriksaan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 12.4 g/dL 12-15

Hematokrit 40.40 % 40 - 52

Leukosit 21,6 /uL 3,8 – 10.6

Kalium
Trombosit 3,60
359 mmol/L
/uL 3,50150
– 5,0
- 400

Natrium
Eritrosit 138,0
4,14 mmol/L
/uL 135,0
4,7 –
– 6,1
147,0
Calsium 1,15 mmol/L 1,00 –
1,15
Glukosa (POCT) 90 mg/dL 70 -
110
X Foto Thorax AP

Cor : ukuran , bentuk dan letak normal

Pulmo : Corakan bronchovaskular meningkat, tampak bercak pada basal paru.
Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan kiri normal.
Tulang dan soft tissue baik.
Kesan :
Cor tak membesar
Ada infiltrate di basal paru. Gambaran bronkopneumonia
V. RESUME

Telah diperiksa seorang pasien perempuan di Bangsal Prabu Kresna RSUD

K.R.M.T Wongsonegoro pada tanggal 19 Mei 2023 dengan keluhan sesak disertai
batuk.

Dari anamnesis didapatkan:

Seorang pasien perempuan 43 tahun diantar keluarganya ke IGD RSUD K.R.M.T

Wongsonegoro pada hari kamis dengan keluhan sesak disertai batuk dan pasien
mengeluhkan nyeri dada saat batuk, keluhan dirasakan 2 hari SMRS dan pasien
mengeluhkan badan terasa demam serta mual. Pasien mengatakan bahwa
sebelumnya telah berobat dipuskesmas namun tidak ada perubahan. Pasien
mengatakan bahwa tidak pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya, pasien
mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat sakit lambung, riwayat Diabetes
Mellitus,dan Hipertensi disangkal.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan:

Keadaan umum tampak lemah dan kesadaran compos mentis. Dari pemeriksaan
TTV didapatkan frekwensi nafas yang cepat. Dari pemeriksaan antropometri
didapatkan status gizi normal. Pada pemeriksaan fisik thorax dan jantung
didapatkan dalam batas normal.

Pemeriksaan auskultasi paru di dapatkan rbh (+/+).

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan :

Dari pemeriksaan laboratorium di dapatkan, leukositosis, dari pemeriksaan rontgen
thorax didapatkan gambaran bronkopneumonia.

VI. DIAGNOSA

Diagnosis Utama :
- Bronkopneumonia

Diagnosis Tambahan :
-tidak ada
 PENGKAJIAN
Terapi farmakologis
 Inf RL 20 tpm  Inf Nacl 0,9% 250cc 20 tpm
 Inj. Ranitidin 2x1 amp
 Inj. Ceftiaxon 1 gram
 Paracetamol 3x1
 Inj. Methyl prednisolone 1x125
 Resfar 2x300mg
 Codein 20mg per oral 3x1

Rencana Evaluasi
 Pemantauan tanda-tanda vital dan keadaan umum
 Pemantauan perbaikan keluhan pasien

Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam