LAPORAN KASUS

ISPA dengan Asma bronkial serangan ringan sedang

PEMBIMBING :
dr. Made Ayu Cynthia Windasari, M. Biomed, Sp. A

Dokter Muda:

Aurelia Darmawan (2271121007)

BA/KSM ILMU KESEHATAN ANAK

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS WARMADEWA

RSUD SANJIWANI GIANYAR
2023
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : NKPSP
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 17 tahun
• Alamat : Tedung Abianbase
• Agama : Hindu
• Suku/bangsa : Bali/Indonesia
• No. RM : 735336
• Tgl. MRS : 15 April 2023
• Tgl. Pemeriksaan : 17 April 2023
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak Napas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD sanjiwani gianyar dengan keluhan sesak napas sejak 1 jam yang lalu sebelum datang ke IGD
(15/04/23). Sesak napas seperti tersengal-sengal disertai bunyi ngik ngik yang semakin memberat. Keluhan sesak napas
timbul terus menerus sehingga menganggu aktivitas pasien. Keluhan diawali dengan pasien mengalami batuk dan pilek
sejak 1 hari sebelumnya, lalu saat pasien sedang membantu ibunya yang berjualan sayur di pasar, saat itu pasien
membawa sejumlah sayur untuk dikirim ke pembeli, saat berjalan beberapa meter pasien merasakan sesak napas seperti
tersengal-sengal dan disertai bunyi ngik ngik. Karena kondisi pasien tersebut, orang tua pasien langsung mengantarkan
pasien ke IGD RSUD Sanjiwani. Faktor yang memperberat keluhan pasien adalah beraktivitas fisik seperti berjalan, faktor
memperingan keluhan pasien adalah beristirahat dengan posisi duduk serta konsumsi air hangat.
Keluhan batuk timbul sejak 1 hari yang lalu sebelum munculnya gejala sesak. Keluhan batuk disertai dahak yang mudah
dikeluarkan dan keluhan muncul hilang-timbul.
Keluhan pilek juga timbul 1 hari yang lalu sebelum sesak, pilek dengan ingus yang cair dan berwarna bening. Pilek
dirasakan terus-menerus sehingga menganggu aktivitas pasien
Keluhan lain seperti demam (-), nyeri menelan (-), suara nafas “ngik” (+) saat pasien tiba di UGD. BAB BAK dalam batas
normal.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya apabila pilek dan batuk muncul namun membaik
dengan istirahat, riwayat penyakit kronis seperti asma, DM, HT, penyakit jantung disangkal. Riwayat
alergi dingin ada dengan gejala ingus bening cair yang timbul pada saat berada di tempat dingin atau pagi
hari. Riwayat pengobatan yaitu konsumsi demacoline 1 tablet yang dibeli sendiri.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa pada keluarga disangkal oleh ibu pasien. Riwayat penyakit kronis yaitu DM pada nenek
pasien, sedangkan hipertensi, penyakit jantung, dan asma pada keluarga disangkal. Riwayat alergi pada
keluarga disangkal.

Riwayat Pribadi, Sosial, dan Lingkungan

Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Pasien tinggal bersama orang tua dan kakaknya.
Kegiatan sehari hari pasien adalah bersekolah dan membantu orang tua berjualan di pasar. Kebersihan
personal dikatakan cukup. Ayah pasien merupakan perokok aktif. Tetangga pasien dikatakan sering kali
membakar sampah. Ventilasi di rumah dikatakan jarang dibuka dan dibersihkan.
 ANAMNESIS
Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara spontan dengan usia kehamilan 38-39 minggu dibantu oleh dokter. Berat badan lahir
pasien 3500 gram, tidak ada kelainan yang terjadi saat kehamilan maupun persalinan.

Riwayat Imunisasi
Pasien sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap, yaitu:
· Hep B 0 (0 hari)
· BCG (Bacillus Calmette-Guerin) + Polio 0 (1 bulan)
· DPT-HB-Hib II + Polio I (2 bulan)
· DPT-HB-Hib III + Polio II (3 bulan)
· DPT-HB-Hib IV + Polio III (4 bulan)
· MR & JE (9 bulan)
 Booster MR & DPT-HB-Hib (18 bulan)
 DPT-HB-Hib + MR (7 tahun dan 11 tahun )
 Vaksin HPV (13 tahun)
 ANAMNESIS
Riwayat Nutrisi
● Pasien mendapatkan ASI eksklusif hingga 6 bulan
● Pada usia 6 bulan, pasien mulai mendapatkan MPASI berupa bubur saring dengan
kaldu ayam, sayur, ikan, dan buah diselingi susu formula
● Sekarang pasien makan makanan keluarga yaitu 3 kali makan besar yang terdiri atas
nasi, sayur, daging, tempe/tahu, ikan, dan telur diselingi dengan camilan

Riwayat Tumbuh Kembang

● Pasien merupakan anak yang aktif, tidak kesulitan mengikuti pelajaran di sekolah,
tidak kesulitan untuk bergaul dengan teman seusianya.
 ANAMNESIS
Status Antropometri
● Usia : 17 tahun
● Berat badan : 58 kg
● Tinggi badan : 155 cm
● Berat badan ideal : 55 kg
● BMI : 24,1kg/m2

Status gizi menurut WHO dan CDC

● BB/U: 58 kg /55 kg x 100% =105% (> 90% gizi baik)
● TB/ U : 155cm/ 163cm x100% = 95% (> 90% gizi baik)
● BMI/ U : 24.1/ 25 = 96% (> 90% gizi baik)
STATUS GIZI MENURUT WHO & CDC

BB/U: 58 kg /55 kg x 100% =105% (> 90% gizi baik)

TB/ U : 155cm/ 163cm x100% = 95% (> 90% gizi baik)
STATUS GIZI MENURUT WHO & CDC

BB/U: 58 kg /55 kg x 100% =105% (> 90% gizi baik)

TB/ U : 155cm/ 163cm x100% = 95% (> 90% gizi baik)
BMI/ U : 24.1/ 25 = 96% (> 90% gizi baik)
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Present (15/04/2023, UGD) Status Present (17/04/2023, ruangan)
KU : Sakit ringan
KU : Sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Kesadaran : Compos mentis
TD : 120/80mmHg
TD :110/80mmHg
Nadi : 96x/menit, kuat angkat,
Nadi :114x/menit, kuat angkat, reguler
reguler RR : 20x/menit
RR : 22x/menit Suhu : 36,2oC
SpO2 : 98% on NK 2 lpm
Suhu : 36,6oC
SpO2 : 95% on room air
 STATUS GENERALIS
Normocephali
Kepala

Mata Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), pupil bulat isokor, refleks pupil (+/+), mata cowong (-/-),
edema palpebra -/-

Mulut Gusi berdarah (-), mukosa mulut basah (+), lidah kotor (-)

Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Hidung Hiperemis (+), sekret (+) bening cair, epistaksis (-)

Telinga Hiperemis (-), sekret (-)

Tenggorokan Faring hiperemis (-), tonsil hiperemis (-)

Thorax ● Inspeksi : simetris, retraksi (-/-)

Paru-paru ● Palpasi : Gerakan dada simetris, vocal fremitus (N/N)
● Perkusi : Sonor/sonor
● Auskultasi: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (+/+)
Jantung ● Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
● Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
● Perkusi : Jantung dalam batas normal
● Auskultasi : S1 S2 normal, reguler, murmur (-)

Abdomen ● Inspeksi : distensi (-)

● Auskultasi : Bising usus (+) N
● Perkusi : Timpani
● Palpasi : Nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit <2 detik

Ekstremitas Akral hangat (++/++), edema (--/--), CRT <2 detik

Kulit Ptekiae (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap (16/04/2023)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Leukosit (WBC) 13.37 103/uL 4.0 – 12.00 H
NEU# 10.20 103/uL 1.80 - 8.00 H
LIM# 2.11 103/uL 1.20 - 5.80 N
MON# 0.59 103/uL 0.12 - 1.20 N
BAS# 0.04 103/uL 0.00 - 0.20 N
Hemoglobin (HGB) 13.0 g/dL 11.0– 16.0 N
MCV 91.3 fL 80.0 – 100.0 N
MCH 29.7 pg 27.0 – 34.0  N
MCHC 32.5 g/dL 32.0 – 36.0 N
Hematokrit (HCT) 39.8 % 35.0 – 49.0 N
Eritrosit (RBC) 4.36 106/uL 3.50 – 5.50 N
Trombosit (PLT) 256 103/uL 150 – 450  N
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kimia Klinik (16/04/2023)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Natrium 133 mmol/L 135-147 L
Kalium 3.8 mmol/L 3.5-5.0 N
Chlorida 106 mmol/L 95-108 N
GDS 108 mg/dl 80-120 N
 DIAGNOSIS & TATA LAKSANA
Diagnosis
ISPA dengan Asma bronkial serangan ringan-sedang
Tatalaksana
● IVFD RL 30 tpm
● O2 NK 2 lpm
● Paracetamol 3 x 500 mg k/p
● Amoxicillin 3 x 1000 mg
● Nebul salbutamol + ipratropium bromide tiap 6 jam
● Nebul Budesonide tiap 8 jam
● Prednisolone 3 x 40 mg
● N-Acethylcistein 3 x 1 tab
PEMBAHASAN
 Teori
Gejala utama asma pada bayi dan anak yaitu :
• Batuk, baik kering maupun produktif
• Mengi
• Sesak napas
Gejala dapat muncul bersamaan banyak penyakit pada
anak lainnya termasuk infeksi saluran pernapasan
Kasus
Pasien pada kasus ini berusia 17 tahun, mengeluhkan batuk
berdahak, sesak napas, dan suara napas “ngik”. Keluhan
pasien diawali dengan ISPA terlebih dahulu yaitu berupa
batuk dan pilek lalu diikuti dengan rasa sesak napas yang
memberat dan adanya suara napas mengi saat pasien di
IGD.
Kesimpulan : didapatkan kesesuaian antara kasus
dengan teori
Teori Kasus

Pencetus awal sesak pada pasien adalah adanya batuk dan

pilek yang merupakan suatu infeksi saluran pernapasan.
Pilek didapatkan muncul saat malam yaitu saat udara lebih
dingin atau pagi hari. Selain itu, pada keluarga pasien ada
yang merupakan perokok dan tetangga pasien dikatakan
sering membakar sampah. Pasien juga menceritakan
bahwa ventilasi rumah dikatakan jarang dibuka

Kesimpulan : pencetus asma pada pasien yaitu infeksi

saluran napas, perubahan temperature, paparan asap
dan debu.
Teori Kasus
Analisis faktor risiko pada pasien yaitu:
 Riwayat alergi dingin pada pasien
 Tidak ada riwayat asma pada keluarga
 Pasien lahir cukup bulan dan berat badan lahir sesuai
masa kehamilan
 Berat badan pasien berdasarkan kurva didapatkan
normal, tidak ada obesitas
 Terdapat anggota keluarga pasien yang merokok
 Tetangga pasien sering membakar sampah
 Ventilasi rumah dikatakan jarang dibuka

Kesimpulan : didapatkan kesesuaian antara kasus

dengan teori yaitu didapatkan faktor risiko asma pada
pasien berupa alergi dingin, paparan asap, dan debu
 Teori
Pada anak usia 5 tahun ke atas, pemeriksaan yang dapat
dilakukan yaitu:
• Global Initiative for Asthma (GINA) merekomendasikan
pemeriksaan Peak expiratory flow (PEF) atau spirometry
• Tes Fractional exhaled nitric oxide (FeNO) dapat
dilakukan pada anak usia sekolah
• Tes alergi (skin prick test)
Kasus
Pada kasus ini, pasien berusia 17 tahun tidak dilakukan
pemeriksaaan penunjang. Namun pada kasus ini pasien
membaik setelah diberikan Nebul salbutamol 1 mg yang
diulang 2x tiap 20 menit yang merupakan terapi bagi pasien
asma. Sehingga diagnosis asma pada pasien sudah tepat.
Kesimpulan : kurang melakukan pemeriksaan penunjang
untuk menegakkan diagnosis
 Teori
Derajat keparahan eksaserbasi asma
Kasus
Pada kasus ini, pasien berusia 17 tahun, mengeluh sesak
membaik saat posisi duduk, pada pemeriksaan fisik status
present didapatkan frekuensi nafas < 30x yaitu 22x/ kali
permenit dan frekuensi nadi adalah 114x/ menit
Kesimpulan : Asma yang di alami pasien dengan derajat
ringan - sedang
 Teori
• Beradasarkan organisasi GINA (Global Initiative for
Asthma), terapi yang diberikan pada anak usia dibawah 5
tahun dengan asma yaitu dengan pemberian monoterapi
SABA (Short-acting beta-agonists). SABA merupakan
first-line reliever agent yang memiliki efek bronkodilatasi
hingga 4 jam.
• Pada pasien asma dapat diberikan antibiotik salah satunya
adalah golongan penisilin contohnya amoxicillin yang
berperan dalam menurunkan inflamasi dengan mencegah
pertumbuhan bakteri dengan merusak lapisan sel bakteri
• Kortikosteroid berperan dalam terapi maintenance dengan
mengurangi inflamasi dan menekan produksi mucus.
Selain itu, kortikosteroid memperbaiki kerusakan epitel
dengan meningkatkan fungsi sel silia.
Kasus
Pada kasus ini, pasien diberikan terapi asma berupa:
• Amoxicillin 3x 1000mg
• Nebul Salbutamol 1mg bisa diulang 3x tiap 20 menit
• Prednisolone 3x 40mg
• Salbutamol merupakan obat golongan SABA : berperan
dalam relaksasi otot pernapasan
• Amoxicillin berperan dalam menurunkan reaksi inflamasi
dengan mencegah pertumbuhan bakteri dengan merusak
lapisan sel bakteri
• Prednisolone berperan dalam terapi maintenance dengan
mengurangi inflamasi dan menekan produksi mucus
Kesimpulan : terapi yang diberikan sesuai dan berperan
dalam memperbaiki gejala-gejala asma
 REFERENSI
 Trivedi, M., & Denton, E. (2019). Asthma in children and adults—what are the
differences and what can they tell us about asthma?. Frontiers in pediatrics, 7, 256.
 Martin J, Townshend J, Brodlie M Diagnosis and management of asthma in children
BMJ Paediatrics Open 2022;6:e001277. doi: 10.1136/bmjpo-2021-001277
 Gans, M. D., & Gavrilova, T. (2019). Understanding the Immunology of Asthma:
Pathophysiology, Biomarkers, and Treatments for Asthma Endotypes. Paediatric
Respiratory Reviews. doi:10.1016/j.prrv.2019.08.002 
 Kavanagh, J., Jackson, D. J., & Kent, B. D. (2019). Over- and under-diagnosis
in asthma. Breathe, 15(1), e20–e27. doi:10.1183/20734735.0362-2018 
 Martin J, Townshend J, Brodlie M. Diagnosis and management of asthma in
children. BMJ Paediatr Open. 2022 Apr;6(1):e001277. doi: 10.1136/bmjpo-2021-
001277. PMID: 35648804; PMCID: PMC9045042.
TERIMA KASIH