LAPORAN KASUS

ISPA dengan Asma bronkial serangan ringan sedang

Oleh:
Ni Wayan Aurelia Niriswari Darmawan
(2271121007)

Pembimbing:
dr. Made Ayu Cynthia Windasari, M. Biomed, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD SANJIWANI/PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS WARMADEWA
GIANYAR
2023
 BAB I
LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
 Nama : NKPSP
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 17 tahun
 Alamat : Tedung Abianbase
 Agama : Hindu
 Suku/bangsa : Bali/Indonesia
 No. RM : 735336
 Tgl. MRS : 15 April 2023
 Tgl. Pemeriksaan : 17 April 2023

II. Anamnesis
Keluhan Utama: Sesak Napas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD sanjiwani gianyar dengan keluhan sesak napas sejak
1 jam yang lalu sebelum datang ke IGD (15/04/23). Sesak napas seperti tersengal-
sengal disertai bunyi ngik ngik. Keluhan sesak napas timbul terus- menerus
sehingga menganggu aktivitas pasien. Keluhan awalnya pasien mengalami batuk
dan pilek sejak 1 hari sebelumnya, lalu saat pasien sedang membantu ibunya yang
berjualan sayur di pasar, saat itu pasien membawa sejumlah sayur untuk dikirim
ke pembeli, saat berjalan beberapa meter pasien merasakan sesak napas seperti
tersengal-sengal dan disertai bunyi ngik ngik. Karena kondisi pasien tersebut,
orang tua pasien langsung mengantarkan pasien ke IGD RSUD Sanjiwani. Faktor
yang memperberat keluhan pasien adalah beraktivitas fisik seperti berjalan,
keluhan yang memperingan keluhan pasien adalah beristirahat serta konsumsi air
hangat.
Keluhan batuk timbul sejak 1 hari yang lalu sebelum munculnya gejala sesak.
Keluhan batuk disertai dahak yang mudah dikeluarkan dan keluhan muncul
hilang-timbul.
Keluhan pilek juga timbul 1 hari yang lalu sebelum sesak, pilek dengan ingus
yang cair dan berwarna bening. Pilek dirasakan terus-menerus sehingga
menganggu aktivitas pasien
Keluhan lain seperti demam (-), nyeri menelan (-), suara nafas “ngik” (+) saat
pasien tiba di UGD. BAB BAK dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya apabila pilek dan batuk
muncul namun membaik dengan istirahat, riwayat penyakit kronis seperti asma,
DM, HT, penyakit jantung disangkal. Riwayat alergi dingin ada dengan gejala
ingus bening cair yang timbul pada saat berada di tempat dingin atau pagi hari.
Riwayat pengobatan yaitu konsumsi demacoline 1 tablet yang dibeli mandiri.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa pada keluarga disangkal oleh ibu pasien. Riwayat penyakit kronis
yaitu DM pada nenek pasien, sedangkan hipertensi, penyakit jantung, dan asma
pada keluarga disangkal. Riwayat alergi pada keluarga disangkal.
Riwayat Pribadi, Sosial, dan Lingkungan
Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Pasien tinggal bersama
orang tua dan kakaknya. Kegiatan sehari hari pasien adalah bersekolah dan
membantu orang tua berjualan di pasar. Kebersihan personal dikatakan cukup.
Ayah pasien merupakan perokok aktif. Tetangga pasien dikatakan sering kali
membakar sampah. Ventilasi di rumah dikatakan jarang dibuka dan dibersihkan.
Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara spontan dengan usia kehamilan 38-39 minggu dibantu oleh
dokter. Berat badan lahir pasien 3500 gram, tidak ada kelainan yang terjadi saat
kehamilan maupun persalinan.
Riwayat Imunisasi
Pasien dikatakan sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap
Riwayat Nutrisi
Pasien mendapatkan ASI eksklusif hingga 6 bulan, pada usia 6 bulan pasien
mulai mendapatkan MPASI berupa bubur saring dengan kaldu ayam, sayur, ikan,
dan buah diselingi susu formula. Sekarang pasien makan makanan keluarga yaitu
3 kali makan besar yang terdiri atas nasi, sayur, daging, tempe/tahu, ikan, dan
telur diselingi dengan camilan
Riwayat Tumbuh Kembang
Berdasarkan pengamatan Ibu pasien, Pasien merupakan anak yang aktif, tidak
kesulitan mengikuti pelajaran di sekolah, tidak kesulitan untuk bergaul dengan
teman seusianya.
Status Antropometri:
● Usia : 17 tahun
● Berat badan : 58 kg
● Tinggi badan : 155 cm
● Berat badan ideal : 55 kg
● BMI : 24,1kg/m2
Status Gizi berdasarkan WHO dan CDC:
 BB/U: 58 kg /55 kg x 100% =105% (> 90% gizi baik)
 TB/ U: 155cm/ 163cm x100% = 95% (> 90% gizi baik)
 BMI/ U: 24.1/ 25 = 96% (> 90% gizi baik)
III. Pemeriksaan Fisik
STATUS PRESENT (15/04/2023): UGD
KU : Sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/80mmHg
Nadi :114x/menit, kuat angkat, reguler
RR : 22x/menit
Suhu : 36,6oC
SpO2 : 95% on room air

STATUS GENERAL (15/04/2023): UGD

Kepala : normocephalic
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-), mata cowong (-)
THT : kesan tenang
Mulut
Bibir : Sianosis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks
Paru : retraksi (+), vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing +/+
Jantung : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Abdomen : bising usus (+) normal, distensi (-)
Ekstremitas : Akral hangat (++/++), edema (--/--), CRT < 2 detik

STATUS PRESENT (17/04/2023): Ruangan

KU : Sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
TD : 120/80mmHg
Nadi : 96x/menit, kuat angkat, reguler
RR : 20x/menit
Suhu : 36,2oC
SpO2 : 98% on NK 2 lpm
 STATUS GENERAL (17/04/2023): Ruangan
Kepala : normocephalic
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-), mata cowong (-)
THT : kesan tenang
Mulut
Bibir : Sianosis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks
Paru : retraksi (-), vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Abdomen : bising usus (+) normal, distensi (-)
Ekstremitas : Akral hangat (++/++), edema (--/--), CRT < 2 detik

IV. Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (16/04/2023)

Kimia Klinik (16/04/2023)

V. Diagnosis
ISPA dengan Asma bronkial serangan ringan-sedang

VI. Tatalaksana
 IVFD RL 30 tpm
 O2 NK 2 lpm
 Paracetamol 3 x 500 mg k/p
 Amoxicillin 3 x 1000 mg
 Nebul salbutamol 1 mg bias diulang 3 kali tiap 20 menit
 Prednisolone 3 x 40 mg
 N-Acethylcistein 3 x 1 tab

VII. Perjalanan Perawatan Pasien

Perjalanan perawatan pasien 15/04/2023

Perjalanan perawatan pasien 16/04/2023

Perjalanan perawatan pasien 17/04/2023
 BAB II
PEMBAHASAN KASUS

Asma adalah penyakit pernapasan kronis yang ditandai dengan episode mengi,
batuk, dan sesak napas. Sekitar 14% anak-anak di seluruh dunia memiliki diagnosis
asma, menjadikannya penyakit pernapasan kronis paling umum pada masa kanak-
kanak. Asma adalah penyakit heterogen di mana ada beberapa fenotipe dan endotipe
yang mendasarinya. Fenotip adalah subtipe asma yang berbagi karakteristik klinis
seperti pemicu gejala, gambaran atopik, tingkat keparahan penyakit, dan respons
terhadap pengobatan. Endotipe adalah subtipe asma yang dicirikan oleh mekanisme
biologis dasar yang serupa. Anak-anak dengan asma biasanya hadir dengan tiga
gejala mengi, sesak napas dan batuk. Pemeriksaan klinis mungkin normal pada
anak-anak dan remaja dengan asma jika muncul selama periode tanpa gejala. Selama
serangan akut, penggunaan otot bantu pernafasan dan wheezing yang meluas dapat
terjadi.
Pemicu asma yang mungkin adalah sebagai berikut:

Faktor resiko terjadinya asma adalah

Derajat keparahan eksaserbasi Asma

Diagnosis banding asma adalah

Tidak ada tes gold standart tunggal yang dapat digunakan untuk mendiagnosis asma
secara akurat. Dalam prakteknya, diagnosis harus dibuat berdasarkan pola gejala
yang khas, bukti variabilitas dalam keterbatasan aliran udara dengan adanya
peradangan saluran napas, kemungkinan diagnosis alternatif dan respon terhadap
pengobatan. Mendapatkan diagnosis yang benar adalah kunci untuk manajemen
asma pediatrik yang optimal. Tes fungsi paru dapat digunakan untuk membantu
diagnosis asma pada anak di atas usia 5 tahun. Peak expiratory flow (PEF) dan
spirometri umumnya digunakan untuk menilai obstruksi dan reversibilitas aliran
udara. PEF dapat digunakan untuk mendeteksi variasi diurnal, yang merupakan ciri
khas asma. Inisiatif Global untuk Asma (GINA) secara khusus merekomendasikan
penggunaan PEF atau spirometri dalam diagnosis asma pada anak di atas 5 tahun.
Setelah seorang anak cukup besar untuk melakukan pengujian fungsi paru-paru
secara andal, hal ini direkomendasikan untuk dilakukan jika diagnosis asma belum
dikonfirmasi sebelumnya. Pada anak di bawah 5 tahun, pengujian fungsi paru jarang
dilakukan di luar lingkungan penelitian, pada kelompok usia ini, respons terhadap
uji coba pengobatan asma berguna untuk membantu pengambilan keputusan
diagnostik dan direkomendasikan dalam sejumlah pedoman nasional. Tes alergi (tes
tusuk kulit atau pengukuran kadar IgE spesifik) tidak rutin dilakukan dalam proses
diagnostik; namun, dianjurkan dalam sejumlah pedoman klinis dan dapat
mengidentifikasi pemicu individu.

Penatalaksanaan asma bersifat multifaktorial, dan untuk mengoptimalkan

pengendalian penyakit, sejumlah aspek farmakologis, nonfarmakologis, dan
swakelola perlu diperhatikan. Penatalaksanaan farmakologis asma melibatkan dua
komponen utama: terapi pemeliharaan dan pereda. Terapi pemeliharaan adalah
andalan manajemen asma, dan tujuan pengobatannya adalah tidak diperlukan terapi
pereda. Penggunaan terapi pereda menunjukkan kontrol asma yang buruk.
 BAB III
KESIMPULAN

Pasien perempuan berusia 17 tahun datang dengan keluhan sesak yang dirasakan
sejak 15/04/2023. Sesak napas seperti tersengal-sengal disertai bunyi ngik ngik.
Keluhan sesak napas timbul terus- menerus sehingga menganggu aktivitas pasien.
Keluhan diawali dengan pasien mengalami batuk dan pilek sejak 1 hari
sebelumnya, lalu saat pasien sedang membantu ibunya yang berjualan sayur di
pasar, saat itu pasien membawa sejumlah sayur untuk dikirim ke pembeli, saat
berjalan beberapa meter pasien merasakan sesak napas seperti tersengal-sengal
dan disertai bunyi ngik ngik. Karena kondisi pasien tersebut, orang tua pasien
langsung mengantarkan pasien ke UGD RSUD Sanjiwani. Faktor yang
memperberat keluhan pasien adalah beraktivitas fisik seperti berjalan, keluhan
yang memperingan keluhan pasien adalah beristirahat serta konsumsi air hangat.
Keluhan penyerta lain yang dirasakan adalah batuk ada, pilek ada, demam tidak
ada, sakit tenggorokan tidak ada, mual muntah tidak ada, dan makan serta minum
baik. Keluhan batuk timbul sejak 1 hari yang lalu sebelum munculnya gejala
sesak. Keluhan batuk disertai dahak yang mudah dikeluarkan dan keluhan muncul
hilang-timbul. Keluhan pilek juga timbul 1 hari yang lalu sebelum sesak, pilek
dengan ingus yang cair dan berwarna bening. Pilek dirasakan terus-menerus
sehingga menganggu aktivitas pasien. Riwayat alergi (+) dingin, terpapar debu
(+), terpapar asap rokok (+). Keluhan lain seperti demam (-), nyeri menelan (-),
suara nafas “ngik” (+) saat pasien tiba di UGD. Hasil pemeriksaan fisik di UGD
ditemukan adanya penurunan saturasi oksigen menjadi 95% serta adanya suara
paru patologis berupa wheezing di kedua lapang paru. Pada pemeriksaan

penunjang ditemukan leukosit meningkat hingga 13.37 103/uL. Tatalaksana yang

didapatkan adalah IVFD RL 30 tpm, O2 Nasal Kanul 2 lpm, paracetamol 3 x 500
mg k/p, amoxicillin 3 x 1000 mg, nebul salbutamol 1 mg bisa diulang 3 kali tiap
20 menit, prednisolone 3 x 40 mg, n-Acethylcistein 3 x 1 tab. Berdasarkan
perjalanan penyakit, terapi yang diberikan pada pasien memberi perbaikan
kondisi sehingga diagnosis pasien dengan ISPA dengan Asma bronkial serangan
ringan-sedang
 REFERENSI

Trivedi, M., & Denton, E. (2019). Asthma in children and adults—what are the
differences and what can they tell us about asthma?. Frontiers in pediatrics, 7,
256.
Martin J, Townshend J, Brodlie M Diagnosis and management of asthma in
children BMJ Paediatrics Open 2022;6:e001277. doi: 10.1136/bmjpo-2021-
001277
Gans, M. D., & Gavrilova, T. (2019). Understanding the Immunology of
Asthma: Pathophysiology, Biomarkers, and Treatments for Asthma Endotypes.
Paediatric Respiratory Reviews. doi:10.1016/j.prrv.2019.08.002 
Kavanagh, J., Jackson, D. J., & Kent, B. D. (2019). Over- and under-diagnosis
in asthma. Breathe, 15(1), e20–e27. doi:10.1183/20734735.0362-2018 
Martin J, Townshend J, Brodlie M. Diagnosis and management of asthma in
children. BMJ Paediatr Open. 2022 Apr;6(1):e001277. doi: 10.1136/bmjpo-
2021-001277. PMID: 35648804; PMCID: PMC9045042.