RESPONSI

Oleh : Brillian Dinanti

Cindy Claudia
Cindy Malaindo
Cindy Ramadhani
Cornelia Ayu A.
Cyrilla Ongkowijoyo
 IDENTITAS PASIEN
Nama : An. E
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir / usia: 11 Maret 2019 / 6 bulan
Alamat : Surabaya
Tanggal MRS : 16 September 2019
Pukul 15.08 WIB
Tanggal Pemeriksa : 17 September 2019
Tempat pemeriksa : D2 kamar 4 A

ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu : Anamnesis Keluarga :
MRS saat usia 1 bulan dengan diagnose Ibu dan ayah dalam keadaan sehat, tidak ada riwayat
Bronkopneumonia penyakit lain, tidak ada riwayat penyakit serupa, tidak
ada riwayat alergi, tidak ada riwayat asma.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Alergi (-) Anamnesis Antenatal :
Kejang (-) Saat hamil, Ibu ANC di rumah sakit dan bidan. Tidak
Asma (-) ada penyakit selama hamil. Tidak konsumsi obat atau
jamu selama hamil.
Riwayat Penggunaan Obat : (-)
Anamnesis Natal :
Riwayat Alergi : (-) SptB / preterm UK 32 minggu / 2200 gram/ 49 cm

Riwayat Imunisasi : Anamnesis Neonatal :

Lengkap sesuai usia (Hepatitis B 3x, Polio 4x, BCG Anak mengkonsumsi susu formula sejak usia 1 bulan.
1 x, DPT 3x, HiB 3x, Rotavirus 3x)
 PEM.FISIK
KU : Tampak sakit sedang
MATA THT-KL
Kesadaran : Compos mentis
Mata cowong : (+/+) Daun telinga : Simetris
GCS : 4-5-6 Palpebra : Edema (-/-) Penurunan pendengaran : Tidak
Gizi : Status Gizi Conjungtiva : Anemis (-/-) di evaluasi
PB : 68 cm Sclera : Ikterus (-/-) Sekret : Tidak ada
BB : 6,5 kg Pupil : Bulat ishokhor, reflek
Nadi : 104x / min, regular cahaya (+/+)
RR : 24x / min, reguler Lensa : Keruh (- / -)
Suhu : 37,60c, axiller

COR PULMO ABDOMEN UROLOGI

Iktus kordis tidak Normochest, retraksi (-), Flat Tidak ada kelainan
tampak, iktus kordis pemanjangan ekspirasi (-), Bising usus normal
tidak teraba, batas gerak nafas simetris, fremitus nyeri tekan (-)
jantung dalam batas normal, sonor kedua lapang perkusi timpani EKSTREMITAS
normal, S1S2 regular, paru, vesikular/vesikular, Akral hangat
murmur (-), gallop(-) ronkhi (-/-), wheezing (-/-) edema (-/-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap ( 16 September 2019)

WBC : 13,63 x 10^3 / µL  (N: 4.00 – 10.00)
Neu : 7,04 x 10^3 / µL ; 50,9 % (N: 2.00 – 7.00)
Lym : 5,44 x 10^3 / µL ; 39,3 % (N: 0.80 – 4.00)
Mon : 1,29 x 10^3 / µL ; 9,3 % (N: 0,12 - 1.20)
Eos : 0.06 x 10^3 / µL ; 0,5 % (N: <850)
Bas : 0.00 x 10^3 / µL ; 0.0 % (N: <110)
RBC : 4.14 x 106sel / µL (N: 3,7 x 106 – 6,5 x 106)
HGB : 10.5 g / dL ↓ (N: 14,9 – 23,7)
HCT : 31.8 % ↓ (N: 47% – 75%)
MCV : 76,7 fL / sel (N: 103 – 113)
MCH : 25,5 pg / sel (N: 31 – 37)
MCHC : 33,2 g / dL (N: 30 – 36)
PLT : 390 x 103 sel / µL (N: 150 x 103 – 400 x 103)
 RESUME
An. Laki-laki ,usia 6 bulan datang ke IGD Pemeriksaan penunjang
RSAL dr Ramelan pada hari Minggu, tanggal 16
September 2019 pukul 15.08 WIB dengan keluhan
Jumlah Leukosit 13,83 10^3/uL 
muntah sebanyak 4x sejak 1 hari yang lalu SMRS
setelah makan bubur cerelac berisi cairan dan ampas
makanan , tidak ada lendir dan tidak ada darah, Jumlah Eritrosit 4,14 10^6/uL
setiap kali muntah kurang lebih volumenya ¼ gelas
aqua. Demam sejak 1 hari SMRS, demam tidak naik Hb 10,5 g/dL
turun. Riwayat berpergian ke luar pulau disangkal, Hematokrit 31,8 %
kejang disangkal, keluar cairan dari telinga Jumlah
disangkal, mimisan disangkal, gusi berdarah 390 10^3/uL
Trombosit
disangkal. BAB normal. BAK tidak terlalu banyak
tapi orangtua lupa kapan terakhir kali bak dan tidak ASSESMENT
keruh. Diagnosis kerja : GEADS
Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya Differential Diagnosa :-
mata cowong, nadi 104x/m, RR 24x/m, dan suhu
37,6°C. PLANNING
Planning diagnose :
 RESUME
Planning terapi : Planning Edukasi:
Non medikamentosa Menjelaskan tentang penyakit yang dialami pasien
MRS Menjelaskan tentang komplikasi yang mungkin terjadi
Susu formula tetap diberikan Menjelaskan pentingnya asupan nutrisi dan cairan yang
cukup sesuai anjuran ahli gizi atau dokter untuk proses
Medikamentosa : penyembuhan
Infus D5 ¼ NS 300cc / 3 jam  D5 ¼ NS 650cc / Mencegah dehidrasi dengan banyak diberikan cairan
24jam elektrolit, misalnya oralit.
Injeksi Antrain 3 x 65 mg K/P
Injeksi Ranitidin 2 x 6,5 mg Komplikasi yang mungkin terjadi:
Probiotik Lacbon 2 x 1 sach Dehidrasi pada anak-anak, harus dirawat di rumah sakit
Zinc 1x 2 cth dan diinfus dengan cairan elektrolit dan nutrisi. Sebagai
pencegahan banyak diberikan cairan elektrolit,misalnya
Planning Monitoring : oralit.
Tanda-tanda vital Asidosis metabolik
Input dan output cairan Kejang karena ketidakseimbangan elektrolit
Komplikasi derajat keparahan
Penyakit penyerta Prognosis: dubia ad bonam
 FOLLOW UP
Selasa, 17 September 2019

S: Ibu pasien mengatakan hari ini dari jam 03.00 pasien THORAX
diare sebanyak 3x , konsistensinya cair, berampas, berwarna Cor
kuning kecoklatan, tidak ada lendir dan tidak ada darah, tidak Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
berbau busuk. Hari ini tidak ada muntah. Pasien masih Palpasi : Ictus cordis teraba dalam batas normal
demam dengan suhu terakhir 38 oC. BAK normal. Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
O: Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran/ GCS : compos mentis / 4-5-6 Pulmo
Nadi : 104 x/menit, reguler Inspeksi : Normochest, retraksi intercostal (-)
Suhu : 37,6˚C Palpasi : Gerak nafas simetris
RR : 24 x/menit Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler di kedua lapangan paru,
Kepala / Leher : Anemis/Ikterik/Cyanosis/Dypsnea: wheezing(-/-), Rhonki pada kedua lapangan paru (-/-)
- /- /- /-
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-)
Mulut : Pembesaran tonsil (-), faring
hiperemia (-),koplik spot (-), lidah kotor (-), makula papula
eritem (-), vesikel (-)
Leher : pembesaran KGB (-), deviasi trakea
(-)
 FOLLOW UP
Abdomen Medikamentosa :
Inspeksi : Flat, simetris Infus D5 ¼ NS 500cc/24 jam
Auskultasi : Bising usus meningkat Injeksi Antrain 2 x 65 mg
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), Injeksi Ranitidin 2 x 8 mg
pembesaran hepar (-) pembesaran lien (-) pembesaran Tablet Probiotik Lacbon 2 x ½ tab
renal (-), turgor kulit normal Tablet Zinc 1 x1 tab
Perkusi : Timpani
Planning Monitoring:
EKSTREMITAS Tanda-tanda vital
Turgor kulit elastik, CRT < 2 detik Input dan output cairan
Makula papula eritem (-), vesikel (-) Komplikasi derajat keparahan
Edema -/- AKHM +/+ Penyakit penyerta

A : GEADS
P:
Planning diagnosis :
Cek UL
Planning terapi :
Non medikamentosa:
Menilai dan memonitor penyakit
Edukasi
 FOLLOW UP
Rabu, 18 September 2019

S: Ibu pasien mengatakan hari ini muntah 1 x setelah minum THORAX

obat zinc kurang lebih sebanyak ¼ gelas aqua, tidak ada Cor
lendir. Pasien BAB 1x konsistensi lembek, berwarna kuning Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
kecokelatan, tidak ada lendir dan tidak ada darah. BAK Palpasi : Ictus cordis teraba dalam batas normal
normal. Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
O: Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran/ GCS : compos mentis / 4-5-6 Pulmo
Nadi : 104 x/menit, reguler Inspeksi : Normochest, retraksi intercostal (-)
Suhu : 36,2˚C Palpasi : Gerak nafas simetris
RR : 24 x/menit Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler di kedua lapangan paru,
Kepala / Leher : Anemis/Ikterik/Cyanosis/Dypsnea: wheezing(-/-), Rhonki pada kedua lapangan paru (-/-)
- /- /- /-
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-)
Mulut : Pembesaran tonsil (-), faring
hiperemia (-),koplik spot (-), lidah kotor (-), makula papula
eritem (-), vesikel (-)
Leher : pembesaran KGB (-), deviasi trakea
(-)
 FOLLOW UP
Abdomen Medikamentosa :
Inspeksi : Flat, simetris Infus D5 ¼ NS 500cc/24 jam  HS Plug
Auskultasi : Bising usus meningkat Injeksi Antrain 3 x 65 mg  stop
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), Injeksi Ranitidin 2 x 8 mg  stop
pembesaran hepar (-) pembesaran lien (-) pembesaran Tablet Probiotik Lacbon 2 x ½ tab P.O
renal (-), turgor kulit normal Tablet Zinc 1 x 1 tab
Perkusi : Timpani
Planning Monitoring:
EKSTREMITAS Tanda-tanda vital
Turgor kulit elastik, CRT < 2 detik Input dan output cairan
Makula papula eritem (-), vesikel (-) Komplikasi derajat keparahan
Edema -/- AKHM +/+ Penyakit penyerta

A : GEADS
P:
Planning diagnosis :
Cek UL (tgl 17/09/19 gagal ambil sampel)
Planning terapi :
Non medikamentosa:
Menilai dan memonitor penyakit
Edukasi
 FOLLOW UP
Kamis, 19 September 2019

S: Ibu pasien mengatakan muntah 1x hari ini karena batuk, THORAX

kurang lebih sebanyak ¼ gelas aqua, lendir (-). Pasien Batuk Cor
pilek sejak tadi malam, dahak (+) batuk ngekel (+) BAB cair Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
(-) Palpasi : Ictus cordis teraba dalam batas normal
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
O: Keadaan umum : Tampak sakit sedang Auskultasi: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Kesadaran/ GCS : compos mentis / 4-5-6
Nadi : 104 x/menit, reguler Pulmo
Suhu : 37,6˚C Inspeksi : Normochest, retraksi intercostal (-)
RR : 24 x/menit Palpasi : Gerak nafas simetris
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Kepala / Leher : Anemis/Ikterik/Cyanosis/Dypsnea: Auskultasi : Vesikuler di kedua lapangan paru,
- /- /- /- wheezing(-/-), Rhonki pada kedua lapangan paru (-/-)
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-)
Mulut : Pembesaran tonsil (-), faring
hiperemia (-),koplik spot(-), lidah kotor (-), makula papula
eritem (-), vesikel (-)
Leher : pembesaran KGB (-), deviasi trakea
(-)
 FOLLOW UP
Abdomen Medikamentosa :
Inspeksi : Flat, simetris Infus D5 ¼ NS 500cc/24 jam
Auskultasi : Bising usus meningkat Tablet Probiotik Lacbon 2 x ½ tab P.O
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), Tablet Zinc 1 x 1 tab
pembesaran hepar (-) pembesaran lien (-) pembesaran P. O batuk (Ambroxol 3,5 mg / salbutamol 0,3
renal (-), turgor kulit normal mg / tremenza 1/6 tab da in caps) 3 x 1 caps
Perkusi : Timpani
Planning Monitoring:
EKSTREMITAS Tanda-tanda vital
Turgor kulit elastik, CRT < 2 detik Input dan output cairan
Makula papula eritem (-), vesikel (-) Komplikasi derajat keparahan
Edema -/- AKHM +/+ Penyakit penyerta

A : GEADS
P:
Planning diagnosis :
Cek UL
Planning terapi :
Non medikamentosa:
Menilai dan memonitor penyakit
Edukasi
 FOLLOW UP
Jumat, 20 September 2019

S: Ibu pasien mengatakan sudah tidak muntah, BAB cair 4x THORAX

hari ini lendir (+) darah (-) berwarna kuning, bau busuk (-) Cor
Batuk pilek(+), dahak (+) batuk ngekel (+) Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba dalam batas normal
O: Keadaan umum : Tampak sakit sedang Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Kesadaran/ GCS : compos mentis / 4-5-6 Auskultasi: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Nadi : 115 x/menit, reguler
Suhu : 36,4˚C Pulmo
RR : 24 x/menit Inspeksi : Normochest, retraksi intercostal (-)
Palpasi : Gerak nafas simetris
Kepala / Leher : Anemis/Ikterik/Cyanosis/Dypsnea: Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
- /- /- /- Auskultasi : Vesikuler di kedua lapangan paru,
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-) wheezing(-/-), Rhonki pada kedua lapangan paru (-/-)
Mulut : Pembesaran tonsil (-), faring
hiperemia (-),koplik spot(-), lidah kotor (-), makula papula
eritem (-), vesikel (-)
Leher : pembesaran KGB (-), deviasi trakea
(-)
 FOLLOW UP
Abdomen A : GEADS
Inspeksi : Flat, simetris P:
Auskultasi : Bising usus meningkat Planning diagnosis :
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), Tidak ada
Planning terapi :
pembesaran hepar (-) pembesaran lien (-) pembesaran
Non medikamentosa:
renal (-), turgor kulit normal
Menilai dan memonitor penyakit
Perkusi : Timpani Edukasi

EKSTREMITAS Medikamentosa :
Turgor kulit elastik, CRT < 2 detik Infus D5 ¼ NS 600cc/24 jam
Makula papula eritem (-), vesikel (-) Inj. Cinam 4 x 200 mg
Edema -/- AKHM +/+ Inj. Antrain 65 mg
P.O Lacbon 2 x ½ tab
Hasil Laboratorium Zinc 1 x 1 tab
Urine Lengkap (20/09/19) P.O batuk pilek 3 x 1 caps
RBC: 0,2 /HPF Nebul Ventolin 3 x 1 resp
WBC : 2,3/HPF
Sel Epithel : 0,2/HPF Planning Monitoring:
Bacteri 25,1/HPF Tanda-tanda vital
Input dan output cairan
Crystal 0/HPF
Komplikasi derajat keparahan
Penyakit penyerta
 FOLLOW UP
HASIL THORAX FOTO

Kesimpulan : bronkopneumoni
 FOLLOW UP
Sabtu, 21 September 2019

S: Ibu pasien mengatakan sudah tidak muntah, BAB hari THORAX

ini (-) Batuk ngekel (+), dahak (+), pilek (+) Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
O: Keadaan umum : Tampak sakit sedang Palpasi : Ictus cordis teraba dalam batas normal
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Kesadaran/ GCS : compos mentis / 4-5-6
Auskultasi: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Nadi : 110x/menit, reguler
Suhu : 36,2˚C Pulmo
RR : 24 x/menit Inspeksi : Normochest, retraksi intercostal (-)
Kepala / Leher : Anemis/Ikterik/Cyanosis/Dypsnea: Palpasi : Gerak nafas simetris
- /- /- /- Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-) Auskultasi : Vesikuler di kedua lapangan paru,
Mulut : Pembesaran tonsil (-), faring wheezing(-/-), Rhonki pada kedua lapangan paru (-/-)
hiperemia (-),koplik spot(-), lidah kotor (-), makula
papula eritem (-), vesikel (-)
Leher : pembesaran KGB (-), deviasi trakea
(-)
 FOLLOW UP
Abdomen Medikamentosa :
Inspeksi : Flat, simetris Infus D5 ¼ NS 600cc/24 jam  HS Plug
Auskultasi : Bising usus meningkat Inj. Cinam 4 x 200 mg
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), Inj. Antrain 65 mg
pembesaran hepar (-) pembesaran lien (-) pembesaran P.O Lacbon 2 x ½ tab  stop
renal (-), turgor kulit normal Zinc 1 x 1 tab  stop
Perkusi : Timpani P.O batuk pilek 3 x 1 caps
Nebul Ventolin 3 x 1 resp
EKSTREMITAS
Turgor kulit elastik, CRT < 2 detik Planning Monitoring:
Makula papula eritem (-), vesikel (-) Tanda-tanda vital
Edema -/- AKHM +/+ Input dan output cairan
Komplikasi derajat keparahan
A : GEADS Penyakit penyerta
P:
Planning diagnosis :
Tidak ada
Planning terapi :
Non medikamentosa:
Menilai dan memonitor penyakit
Edukasi
 FOLLOW UP
Minggu, 22 September 2019

S: Ibu pasien mengatakan batuk sudah berkurang. Pilek THORAX

(-). Demam (-). BAB dan BAK normal. Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
O: Keadaan umum : Tampak sakit sedang Palpasi : Ictus cordis teraba dalam batas normal
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Kesadaran/ GCS : compos mentis / 4-5-6
Auskultasi: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Nadi : 110 x/menit, reguler
Suhu : 36,2˚C Pulmo
RR : 22 x/menit Inspeksi : Normochest, retraksi intercostal (-)
Kepala / Leher : Anemis/Ikterik/Cyanosis/Dypsnea: Palpasi : Gerak nafas simetris
- /- /- /- Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-) Auskultasi : Vesikuler di kedua lapangan paru,
Mulut : Pembesaran tonsil (-), faring wheezing(-/-), Rhonki pada kedua lapangan paru (-/-)
hiperemia (-),koplik spot(-), lidah kotor (-), makula papula
eritem (-), vesikel (-)
Leher : pembesaran KGB (-), deviasi trakea
(-)
 FOLLOW UP
Abdomen Medikamentosa :
Inspeksi : Flat, simetris Infus D5 ¼ NS 600cc/24 jam  Plug
Auskultasi : Bising usus meningkat Inj. Cinam 4 x 200 mg
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), Inj. Antrain 65 mg k/p
pembesaran hepar (-) pembesaran lien (-) pembesaran P.O batuk pilek 3 x 1 caps
renal (-), turgor kulit normal Nebul Ventolin 3 x 1 resp
Perkusi : Timpani
Planning Monitoring:
EKSTREMITAS Tanda-tanda vital
Turgor kulit elastik, CRT < 2 detik Input dan output cairan
Makula papula eritem (-), vesikel (-) Komplikasi derajat keparahan
Edema -/- AKHM +/+ Penyakit penyerta

A : GEADS
P:
Planning diagnosis :
Tidak ada
Planning terapi :
Non medikamentosa:
Menilai dan memonitor penyakit
Edukasi
 FOLLOW UP
Senin, 23 September 2019

S: ibu mengatakan tidak ada keluhan. BAB & BAK THORAX

normal. Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
O: Keadaan umum: Tampak sakit sedang Palpasi : Ictus cordis teraba dalam batas normal
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Kesadaran/ GCS : compos mentis / 4-5-6
Auskultasi: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Nadi : 115 x/menit, reguler
Suhu : 36,4˚C Pulmo
RR : 24 x/menit Inspeksi : Normochest, retraksi intercostal (-)
Kepala / Leher : Anemis/Ikterik/Cyanosis/Dypsnea: Palpasi : Gerak nafas simetris
- /- /- /- Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-) Auskultasi : Vesikuler di kedua lapangan paru,
Mulut : Pembesaran tonsil (-), faring wheezing(-/-), Rhonki pada kedua lapangan paru (-/-)
hiperemia (-),koplik spot(-), lidah kotor (-), makula papula
eritem (-), vesikel (-)
Leher : pembesaran KGB (-), deviasi trakea
(-)
 FOLLOW UP
Abdomen Medikamentosa :
Inspeksi : Flat, simetris Inj. Cinam 4 x 200 mg
Auskultasi : Bising usus meningkat P.O batuk pilek 3 x 1 caps
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-),
pembesaran hepar (-) pembesaran lien (-) pembesaran Planning Monitoring:
renal (-), turgor kulit normal Tanda-tanda vital
Perkusi : Timpani Input dan output cairan
Komplikasi derajat keparahan
EKSTREMITAS Penyakit penyerta
Turgor kulit elastik, CRT < 2 detik
Makula papula eritem (-), vesikel (-)
Edema -/- AKHM +/+

A : GEADS
P:
Planning diagnosis :
Tidak ada
Planning terapi :
Non medikamentosa:
Menilai dan memonitor penyakit
Edukasi
 LAMPIRAN

• Anak laki-laki, 6 bulan. BB = 6,5 kg. PB = 68 cm

• BBI = 8,2 kg (berdasarkan kurva length-for-age and weight-for-age
precentiles 0 – 24 months BOYS CDC)
• Status gizi =  gizi kurang (berdasarkan klasifikasi Waterlow, 1972)
• Kalori yang dibutuhkan (RDA) = RDA x BBI
= (110 – 120 kKal/kg) x 8,2 kg
= 902 – 984 kKal
Thank You