BIMBINGAN KASUS DOKTER MUDA

HEMATOLOGI-ONKOLOGI

Pembimbing:
Prof.Bambang Permono,dr., Sp.A(K)

Penyusun:
Richie Sudarmono 010810656
Vivi Mufattahatul I 010810657
Syafiqah binti Hilmi 010810716

Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Universitas Airlangga / RSUD Dr. Soetomo
Surabaya
2013
IDENTITAS PASIEN

Nama :An. M
No DMK :12.21.93.34
Umur : 2 Tahun 6 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kediri
Berat badan : 10,6 kg
Suku bangsa : Jawa
Tanggal MRS : 18/02/2013

ANAMNESA
KELUHAN UTAMA :
Panas badan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Panas sejak 3 hari SMRS, panas langsung tinggi. Kemudian diberi obat penurun panas,
tetapi panas tidak membaik. pasien juga batuk pilek sejak 3 hari. Batuk tidak berdahak. Tidak
ada sesak, tidak ada muntah, dan mimisan. riwayat kejang tidak ada. Nyeri kepala disangkal.
Pasien tampak pucat dan lemas. Nafsu makan menurun dan berat badan semakin turun. BAB
4x . Konsistensi lembek warna kuning kecoklatan. BAK normal, warna kuning jernih.
Kencing mengejan disangkal. pasien mengeluh nyeri kaki sehabis tranfusi.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Pasien punya riwayat asma.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

Di keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti pasien saat ini. Riwayat sakit TB,
hipertensi, diabetes melitus, dan sakit jantung disangkal.

RIWAYAT KELAHIRAN :
 a. Antenatal : Ibu punya riwayat asma, saat hamil serangan kurang lebih 3 bulan
sekali, minum obat asma. Ibu rajin kontrol ke dokter secara rutin. Riwayat minum
alkohol dan jamu selama hamil disangkal.
b. Natal : Pasien lahir dengan normal spontan belakang kepala per vaginam di RS
Gambiran dengan berat badan lahir 3100 g pada usia kehamilan 8 bulan ,
langsung menangis.
c. Neonatal: Riwayat kuning dan mendapat fototerapi. Riwayat pucat, sesak dan
kejang setelah lahir disangkal.

RIWAYAT MAKANAN/ GIZI :

Pasien mendapat ASI selama 6 bulan. Setelah itu dilanjutkan dengan susu formula saat usia
6 bulan sampai sekarang dan makan bubur tim. Pasien juga mengkonsumsi buah dan sayur.

RIWAYAT IMUNISASI :
Imunisasi lengkap, tetapi orang tua pasien mengaku lupa jadwal imunisasi.
Hepatitis B (+)
BCG (+)
Polio I, II, III (+)
DPT I, II, II (+)
Campak (+)
Imunisasi lain ( -)

RIWAYAT PERKEMBANGAN:
Mengangkat kepala usia 3 bulan
Tengkurap usia 3 bulan
Duduk usia 6 bulan
Jalan 1 tahun

RIWAYAT KEPRIBADIAN/ KEPANDAIAN :

Pasien anak yang aktif sebelum sakit.
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :
Pasien tinggal di perkampungan bersama orang tua dan saudaranya. Kondisi rumah pasien
berdekatan dengan rumah yang lainnya. Pasien termasuk dalam golongan keluarga dengan
keadaan sosial ekonomi menengah kebawah karena biaya pengobatan pasien menggunakan
jamkesmas.

PEMERIKSAAN FISIK (26/03/2013)

KEADAAN UMUM :
Compos Mentis
TANDA VITAL :
Temperatur : 37 oC
Nadi : 120 x/menit
Nafas : 32 x/menit

ANTROPOMETRI
Berat Badan: 10,6 kg
Panjang badan: 84 cm
BBI: 12,1 kg
% BBI: 87,6% (gizi kurang)

STATUS GENERALIS
Kepala Leher :
Anemis(-)/Ikterus (-)/Sianosis (-)/Dispneu(-)
Pernapasan cuping hidung (-/-)

Thoraks :
i. Paru- paru :
1. Inspeksi bentuk dada :
a. Pergerakan kanan- kiri : simetris (+)
 b. Retraksi (-)
c. Frekwensi nafas: 32x/menit
2. Perkusi banding kanan dan kiri : sonor/ sonor
3. Auskultasi :
Suara nafas : Vesikuler/ vesikuler
Suara tambahan : Rhonki -/- wheezing -/-
ii. Jantung :
S1S2 tunggal M(-) G (-)

Abdomen :
Supel (+)
Bising usus (+)
Hepar 2x2x1 cm dan Lien tidak teraba

Ekstremitas : Akral HKM. Edema (-). CRT< 2 “

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah (23/03/13)
WBC 1,29
Neu .546
Lym .441 (sel blast +)
Mono .258
Eos .009
Baso .035
Hb 14,1
RBC 5,16 juta
Hct 42,4%
MCV 82,1
MCH 27,2
MCHC 33,2
RDW 13,3
 Plt 84,6
Kimia Klinik (23/03/13)
Alb 4.1
SGOT 54
SGPT 59
Alkali phosphate 162
BUN 8
SK 0.4
Asam urat 3.6
Na 137
K 3,3
Cl 101
Ca 8,5
PPT 11.7
APTT 24.5

DAFTAR MASALAH
- Panas sejak 3 hari SMRS
- Anemia
- Pansitopeni
- Lemas
- Asma
- Batuk pilek 3 hari SMRS
- Nyeri kaki
- Mencret

ASSESMENT
ALL-L1 + Diare akut non dehidrasi
PLANNING
PLANNING DIAGNOSA
- BMA
- DL-LH
- Kultur darah,urin, feces

PLANNING TERAPI
- Ampicilin sulbactam 4 x 250 mg
- Termoregulasi
- Diet TKTP 1000 kcal/hari
Nasi 3x 1/hari
Susu3x150 cc

PLANNING MONITORING
- Vital sign

PLANNING EDUKASI
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien menyangkut:
 Penyebab dan faktor risiko mendapatkan penyakit.
 Berat ringannya penyakit. Kondisi penyakit pasien termasuk derajat berat.
 Prognosis penyakit pasien.