RUMAH SAKIT UMUM RATIH

KOTA KEDIRI

PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM RATIH KOTA KEDIRI

KEDIRI, 2019

i
RUMAH SAKIT UMUM RATIH
KOTA KEDIRI

KEPUTUSAN DIREKTUR RSU RATIH

Nomor : 019/KEP/DIR/RTH/I/2019
tentang
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DIREKTUR RSU RATIH
Menimbang : a. Bahwa RSU Ratih memiliki komitmen tinggi untuk selalu memberikan
pelayanan yang memenuhi standar kualitas dan keamanan sesuai harapan
masyarakat
b. Bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus dilaksanakan
secara berkelanjutan didasarkan pada evaluasi proses klinis dan manajerial
yang berjalan.
c. Bahwa sehubungan dengan poin 1 dan 2 diatas, dipandang perlu adanya
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSU Ratih

Mengingat : 1. Undang-undang no 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran;

2. Undang-undang no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-undang no 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Undang-undangNomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara RI Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
3495);
6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269/MENKES/PER/II/2008 Tentang
Rekam Medis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan no 11/Menkes/Per/VIII/2017tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Memperhatikan Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor 016/KEP/DIR/RTH/I/2019 tentang

KebijakanPeningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Ratih

ii
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTURRSU RATIH TENTANG PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RSU RATIH

Pertama : Kebijakan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah pemberlakuan Pedoman
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Ratih.

Kedua : Tujuan pemberlakuan kebijakan ini adalah memberikan dasar yang dijadikan
pedoman dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di
RSU Ratih sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

Ketiga : Pedoman berklasifikasi biasa dan Direktur RSU Ratih sebagai Pembina Materi
Buku Pedoman ini.

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini.

Kediri, 2019

Direktur RSU Ratih

dr. Lusi Munawaroh

Tembusan:

1. Ketua Yayasan
2. Para Ka Unit
3. Para Ketua Komite

iii
 Kata Pengantar

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan ridhoNya Buku
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Ratih ini dapat terselesaikan.
Pedoman ini berisi tentang prinsip-prinsip dasar dalam pengelolaan mutu pelayanan di RSU
Ratih. Buku ini disusun sesuai standar pengelolaan mutu dan keselamatan pasien sesuai Standar
Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi 1 dan berdasarkan referensi terkini serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Pedoman ini dipakai sebagai acuan bagi seluruh unit kerja
dalam melaksanakan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSU Ratih dalam
rangka upaya memberikan pelayanan yang berkualitas dan aman bagi masyarakat.

Tersusunnya Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang telah direvisi ini
merupakan salah satu wujud dari komitmen rumah sakit dalam upaya memberikan pelayanan
yang berkualitas dan aman kepada masyarakat serta bentuk tanggung jawab terhadap tugas yang
dipercayakan oleh pemerintah dan masyarakat kepada rumah sakit dalam memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat.

Kami menyadari pedoman ini masih belum sempurna, oleh karena itu saran dan kritik
yang membangun sangat kami harapkan, sehingga akan lebih sempurna di masa mendatang.

Akhirnya dengan dikeluarkannya pedoman ini, semoga RSU Ratih dapat memberikan
hasil pelayanan yang maksimal yaitu tercapainya kualitas pelayanan yang setinggi-tingginya
yang memenuhi harapan semua pihak

Kediri, 2019
DirekturRSU Ratih

dr. Lusi Munawaroh

iv
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ....................................................................................................................... i

SK Direktur tentang Pedoman PMKP RSU Ratih ................................................................ ii
Kata Pengantar ...................................................................................................................... iv
Daftar Isi ................................................................................................................................ v
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................ 1
1.1. LatarBelakang ....................................................................................................... 1
1.2. Tujuan ................................................................................................................... 2
1.3. Landasan ............................................................................................................... 2
1.4. Rang Lingkup ....................................................................................................... 3
BAB II SASARAN............................................................................................................ 4
BAB III PENGORGANISASIAN KOMITE PMKP ......................................................... 5
3.1. StrukturOrganisasiRumahSakit ............................................................................ 5
3.2. Tugas Komite PMKP ............................................................................................ 5
3.3. Tata hubungankerja .............................................................................................. 6
BAB IV PERAN PEMILIK/REPRESENTASI DIREKTUR RUMAH SAKIT DAN PARA
PIMPINAN DALAM PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN ................................................................................................................ 7
BAB V BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DAN PENGUKURANNYA ................ 23
BAB VI PEMILIHAN, PENGUMPULAN DAN ANALISIS DATA,SERTA FEEDBACK
DAN PEMBERIAN INFORMASI KE STAFF ................................................... 25
BAB VII ALUR PELAPORAN PENGUKURAN MUTU.................................................. 28
BAB VIII SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT ............................................................ 29
BAB IX MONITORING PELAKSANAAN PROGRAMPENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN ................................................................................. 30