Klinis 1 : Kelengkapan Assesment Awal Pada Pasien Baru Rawat Inap Dalam Waktu 1 x 24 jam

(IAK Rawat Inap)

NO ASPEK DESKRIPSI
1. Judul Indikator Assesment awal pada pasien baru di Rawat Inap dalam
waktu 1x24 jam.
2. Definisi Operasional Assesment keperawatan adalah suatu proses yang
sistematis dalam pengumpulan data yang meliputi
pengkajian, analisa data, perumusan diagnosa, rencana
keperawatan, implementasi dan evaluasi.
3. Tujuan dan Dimensi Tercapainya pengisian assessment awal pada rawat inap
Mutu
4. Dasar Pemilihan dan Kelengkapan assesment pasien yang meliputi pengkajian,
Alasan Pemilihan analisa data, perumusan diagnosa,rencana keperawatan,
Indikator implementasi dan evaluasi yang mendukung dalam
efektifitas dan efisiensi pelayanan keperawatan dan
membantu mempercepat dalam pengobatan pasien.
5. Pembilang (Numerator ) Jumlah assesment keperawatan dalam rekam medis yang
terisi <24 jam yang diisi lengkap dalam 1 bulan.
6. Penyebut (Denumerator ) Jumlah seluruh pasien Rawat Inap.
7. Formula Pengukuran Jumlah pasien baru yang dilakukan penulisan assesment
< 24 jam= jumlah seluruh pasien baru x 100 =........%.
8. Metodologi Prospektif
Pengumpulan Data
9. Cakupan Data 100%
10. Frekuensi Pengumpulan Dilakukan setiap hari oleh kepala ruang rawat inap
Data setelah pasien masuk dalam waktu 1 x 24 jam.
11. Frekuensi Analisa Data Rekapitulasi dan analisa data dilakukan oleh kepala
ruang sebagai informasi, kemudian data akan dilaporkan
kepada TMKPRS secara umum data akan dievaluasi
serta didesiminasikan kepada seluruh komponen Rumah
Sakit setiap 3 bulan, yang dikoordinasikan oleh
TMKPRS.
12. Metodologi Analisa Data Kuantitatif
13. Sumber Data Kepala Instalasi Rawat Inap
 14. Penanggung Jawab PIC Rawat Inap
Pengumpul Data
15. Publikasi Data - Rapat Monitoring dan Evaluasi
-Tidak Ada Publikasi Eksternal
16. Format Pencatatan

SENSUS BULANAN
KELENGKAPAN ASSESMEN AWAL MEDIS PADA PASIEN BARU.
RUANG
RSU RATIH KEDIRI

NO TAN JAM TANG JA NA NO NA RUA KEL JAM INTERVA

GG GAL M MA M NG ENG PASIEN L
MR RM
AL A KAP SELESAI WAKTU
S KRS KRS PASI PER
DP AN DILAKUKA PENCAPA
MR EN AW
JP N IAN
S ATA
ASSESMEN
N
KEPERAWA
TAN
LEN TIDA
GKA K
P LEN
GKA
P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13
10
1
2
3
4
5
6
Menejerial 5 : Tingkat Kepuasaan pasien (IAM Rawat Inap)
NO. ASPEK
1. Judul Indikator
2. Definisi operasional
3. Tujuan dan dimensi mutu
4. Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
6. Pembilang (numerator)
7. Penyebut (denumerator)
8. Formula pengukuran
9. Cakupan Data
10. Frekuensi Pengumpulan
DESKRIPSI
Tingkat kepuasan pasien dan keluarga
1.Kepuasan pasien adalah perasaan senang/penerimaan
dengan baik dari pasien terhadap semualayanan Rumah
Sakit
2. Pernyataan tentang presepsi pelanggan terhadap pelayanan
yang diberikan rumah sakit dengan menggunakan instrumen
Indeks
3. Pernyataan tentang persepsi pelanggan tehadap pelayanan
yang diberikan rumah sakit dengan menggunakan instrument
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM), dengan criteria sebagai
berikut
1. Nilai 25 – 43,75 (D) = tidak baik
2. Nilai 43,76 – 62,50 (C) = kurang baik
3. Nilai 62,51 – 81,25 (B) = baik
4. Nilai 81,25 – 100 (A) = sangat baik
Terselanggaranya pelayanan rawat jalan maupun rawat inap
yang mampu memberikan kepuasan pada pelangganng
Kepuasaan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan
yang diberikan dengan diketahuinya kepuasan pasien dan
keluraga dapat melakukan upaya peningkatan/ perbaikan
mutu pelayanan
 Pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan
 Pasien yang disurvei
𝑁
𝑥 100%
𝑃
80%
 Data

11. Frekuensi Analisa Data

12. Metodologi Analisa Data Prospektif

13. Sumber Data Staf rawat inap dan rawat jalan

14. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap

15. Publikasi Data Rapat Monitoring dan Evaluasi

Klinis 8 : Angka Kesalahan Kejadian Reaksi Transfusi Darah Di Rawat Inap (ISKP Rawat Inap)
NO ASPEK DESKRIPSI
1. Judul Angka Kejadian reaksi transfusi darah di ruang ranap
Indikator
2. Definisi Reaksi transfusi darah adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
Operasional terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk

1. Reaksi alergi
2. Infeksi akibat transfusi
3. Hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai
4. Gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah.
Reaksi ini dinyatakan terjadi pada saat satu jam pertama sejak
pemberian darah
3. Tujuan dan Belum di dapatkan pelaporan kejadian reaksi transfusi pada tahun
Dimensi sebelumnya
Mutu
4. Dasar Angka laporan insiden reaksi transfusi darah di bulan sebelumnya
Pemilihan cenderung meningkat
dan Alasan
Pemilihan
Indikator
5. Pembilang Jumlah kejadian reaksi transfusi darah di ruang ranap
 (Numerator )
6. Penyebut
(Denumerator
)
7. Formula Jumlah kejadian reaksi transfusi darah di ruang ranap
Pengukuran
8. Metodologi Prospektif
Pengumpulan
Data
9. Cakupan Data 80 %
10. Frekuensi Setiap ditemukan insiden kesalahan pemberian obat rawat jalan
Pengumpulan
Data
11. Frekuensi Setiap bulan
Analisa Data
12. Metodologi Kuantitatif
Analisa Data
13. Sumber Data Laporan Insiden Keselamatan Pasien
14. Penanggung PIC Rawat inap
Jawab
Pengumpul
Data
15. Publikasi Rapat Monitoring dan Evaluasi
Data

16. Format No. Tanggal Nama No. Jenis Jumlah Reaksi Pelaporan Ket.
Pencatatan Px RM Transfusi Kantong saat (ya/tdk)
transfuse
(ya/tdk)
Klinis 2 :Ketepatan Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laborat (IAK Laboratorium)
NO ASPEK DESKRIPSI
1. Judul Indikator waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium klinik (
pemeriksaan DL dan Kimia Klinik) pada pasien rawat
jalan dengan waktu target ≤ 120menit
2. Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan laboratoroium
PK(Pemeriksaan DL & Kimia Klinik)bagi pasien rawat
jalan : tenggang waktu mulai pasien di ambil semple
sampai dengan hasil pemeriksaan sudah selesai dan di
expedisi, pelayanan instalasi Lab g a-h
3. Tujuan dan Dimensi Mengukur ketepatan waktu tunggu layanan pemeriksaan
Mutu DL & Kimia Klinik
4. Dasar Pemilihan dan Masih banyaknya keluhan keterlambatan hasil
Alasan Pemilihan pemeriksaan Laboratorium baik dari IGD atau poli
Indikator dokter spesialis
5. Pembilang (Numerator ) Masa tunggu yang di bawa atau = (jumlah pemeriksaan
Lab Dl & Kimia Klinik ) yang selesai dalam waktu <
6. Penyebut (Denumerator ) Jumlah seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia
klinik pasien rawat jalan
7. Formula Pengukuran N/D x 100% Target Sample
8. Metodologi Prospektif
Pengumpulan Data
9. Cakupan Data 100%
10. Frekuensi Pengumpulan Harian
Data
11. Frekuensi Analisa Data Bulanan
12. Metodologi Analisa Data Kuantitatif
13. Sumber Data Laboratorium Informasi Sistem
14. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Lab PK
Pengumpul Data
15. Publikasi Data - Rapat Monitoring dan Evaluasi
-Tidak Ada Publikasi Eksternal
 16. Format Pencatatan

Klinis 6: Angka Insiden Kesalahan Penulisan Resep Di Rawat Jalan (IAK Rawat Jalan)
NO ASPEK DESKRIPSI
1. Judul Indikator Angka insiden kesalahan penulisan resep di rawat jalan
2. Definisi Operasional Penulisan resep dilakukan sesuai dengan kaidah-kaidah
penulisan resep yaitu :
1. Memenuhi persyaratan administrasi resep
meliputi:
a. Identitas Pasien (Nama, Nomor RM,
Umur, Jenis Kelamin)
b. Identitas dokter penulis resep (nama, paraf
dokter)
c. Tanggal resep
d. Riwayat alergi
2. Memenuhi persyaratan farmasi :
a. Simbol R/
b. Nama obat
c. Bentuk
d. Kekuatan sediaan
e. Dosis dan jumlah obat
f. Signature, yang berisi aturan penggunaan
g. Dosis dituliskan dengan angka arab
(1,2,3,..dst) dalam unit yang bisa diukur
seperti : ml, mg, gr, (kecuali obat
campuran)
*Kesalahan penulisan resep : penulisan resep yang tidak
mengikuti semua ketentuan tersebut diatas
3. Tujuan dan Dimensi Mengamati Insiden Kesalahn Pemberian Obat pasien
Mutu rawat jalan yang dapat mempengaruhi keselamatan
pasien
4. Dasar Pemilihan dan Adanya laporan kesalahan pemberian obat dari rawat
Alasan Pemilihan jalan di apotek. Dan di duga bahwa laporan hanya
Indikator sebagian kecil saja dari fakta sebenarnya
5. Pembilang (Numerator ) Jumlah resep rawat jalan yang di survey tidak lengkap
dalam 1 bulan
6. Penyebut (Denumerator ) Jumlah seluruh resep rawat jalan yang dilayani di farmasi
dalam bulan yang sama
 7. Formula Pengukuran N/D X 100%
8. Metodologi Prospektif
Pengumpulan Data
9. Cakupan Data 100%
10. Frekuensi Pengumpulan Setiap ditemukan insiden kesalahan pemberian obat
Data rawat jalan
11. Frekuensi Analisa Data Setiap bulan
12. Metodologi Analisa Data Kuantitatif
13. Sumber Data Instalasi Farmasi
14. Penanggung Jawab PIC InstalasiFarmasi
Pengumpul Data
15. Publikasi Data - Rapat Monitoring dan Evaluasi
-Tidak Ada Publikasi Eksternal
16. Format Pencatatan

Klinis 7: Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akandilakukan
tindakan operasi (IAK RANAP INTENSIF DAN PEMBEDAHAN)
No ASPEK DESKRIPSI
1. Judul Indikator Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien
yang akan dilakukan tindakan operasi
2. Definisi Operasional Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian
tanda identifikasi khusus untuk penandaan sisi kanan atau
kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
dengan prosedur yang tepat dan benar. Prosedur site
marking harus dilakukan oleh dokter operator dengan
penandaan sebagai berikut : dan tanpa inisial nama
dokter bedah, pada sisi lokasi operasi dalam penandaan,
penandaan dilakukan pada semua kasus mencakup
lateralitas (kanan-kiri), multiple struktur (jari tangan, jari
kaki, lesi).
3. Tujuan Dan Dimensi Mutu Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah
terhadap keselamatan pasien sebelum tindakan operasi.
4. Dasar Pemilihan Dan Surgical site marking yang tepat dan benar akan :
 Alasan Pemilihan Indikator
5. Pembilang (Numerator)
6. Penyebut (denumerator)
7. Formula pengukuran
8. Metodologi pengumpulan
data
9. Cakupan data
1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan resiko insiden prosedur yang salah
untuk dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk
melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai
rencana
Jumlah pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi dalam 1 bulan
Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking
dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (orang) : Jumlah
seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
dalam 1 bulan (orang) x 100% = ____%
Retrospectif
100%

10. Frekuensi pengumpulan Harian

data
11. Frekuensi analisa data Bulanan

12. Metodologi analisa data Kuantitatif

13. Sumber Ruang OK

14. Penanggung jawab PIC OK

pengumpul data
15. Publikasi data -rapat monitoring dan evaluasi
-tidak ada publikasi eksternal
16. Format pencatatan
No. Tanggal. Nama No. Kepatuhan Ket.
RM pasien keluar
pemulihan
100%
Ya Tidak
Sasaran 4 : Kelengkapan Pengisian Format Check List Pasien Operasi (IAM Ranap Intensif
danPembedahan)
No ASPEK
1 Judul indikator
2 Definisi operasional
3 Tujuan dan dimens imutu
4 Dasar pemikiran dan alasan
pemilihan Indikator
5 Pembilang (Numerator)
DESKRIPSI
Kelengkapan format check list keselamatan pasien
operasi
Kepatuhan dalam pelaksanaan pengisian format check
list pasienoperasi (Sign in,Signout,Time out)
a. Tahapan sign in
Di lakukan sebelum induksi anastesi minimal
dilakukan oleh perawat dan dokter anastesi.
b. Tahapan time out
Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat,
dokter anastesi dan operator.
c. Tahapan sign out
Dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar
operasi/OK di isi oleh perawat, dokter anastesi
dan operator.
Mengetahui atau mengukur tingkat kepatuhan dalam
melengkapi pengisian format check list keselamatan
pasien operasi
Kelengkapan pengisian format check list keselamatan
pasien operasi sangat penting saat ini terindikasi tingkat
kelengkapan masih kurang
Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah
diisi lengkap checklist keselamtan pasien sesuai tahapan
oleh petugas tertentu disertai tandatangan dan penulisan
 jam pengisian.

6 Pembagi (Denumerator) Operasi yang dilakukan di ruang OK

7 Formula Pengukuran N/D x 100%
8 Metodepengumpulan Data Retrospectif
9 Cakupan Data 80%
10 FrekuensiPengumpulan Data Harian
11 FrekuensiAnalis Data Bulanan
12 Metodologianalis data Kuantitatif
13 Sumber data RuangSeruni,OKdan VK
14 Penanggung jawab Karu seruni, OK, dan VK
15 Publikasi Data -Rapat Monitoring Dan Evaluasi
-TidakadapublikasiEksternal
16 Format Pencatatan N Tgl Nam NO.RM Kelengkap Jenis
o a an check tindakan
list

Ya Td
k
SKP 4.Kepatuhan petugas operasi dalam melakukan time out sebelum prosedur pembedahan SC (ISKP
Ranap Intensif dan Pembedahan)
Nama Indikator Kepatuhan petugas operasi dalam melakukan time out sebelum
prosedur pembedahan SC
Program Peningkatan mutu RS

Dimensi mutu Safety

Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan time out pada

pasien pembedahan SC

Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012

literature

Definisi operasional Time out adalah merupakan langkah kedua yang dilakukan pada saat
pasien sudah berada di ruang operasi, sesudah induksi anestesi
dilakukan dan sebelum ahli bedah melakukan sayatan kulit. Prosedur
time out ini di pantau untuk pembedahan SC

Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali

data

Periode analisa 3 bulan sekali

Numerator Jumlah pasien SC yang dilakukan time out dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien pembedahan SC dalam bulan yang sama

Formula Jumlah pasien SC yang dilakukan time out dalam satu bulan ÷ Jumlah
pasien pembedahan SC dalam bulan yang sama X 100%

Sumber data Rekam medis

Inklusi : Pasien pembedahan SC

Eksklusi : pasien pembedahan non SC

Standar 100%

Penanggung jawab Kepala unit kamar bedah

pengumpul data

Klinis 11: Ketepatan Waktu Pengisian Rekam Medik Pasien UGD / VK dengan Lengkap oleh
Petugas Medis Dengan Waktu Target <60 Menit (IAK Rekam Medik)
NO ASPEK DESKRIPSI
1. Judul Indikator
2. Definisi Operasional
3. Tujuan dan Dimensi
Mutu
4. Dasar Pemilihan dan
Alasan Pemilihan
Indikator
5. Pembilang (Numerator )
6. Penyebut (Denumerator )
7. Formula Pengukuran
8. Metodologi
Pengumpulan Data
9. Cakupan Data
10. Frekuensi Pengumpulan
Data
11. Frekuensi Analisa Data
12. Metodologi Analisa Data
13. Sumber Data
14. Penanggung Jawab
Pengumpul Data
15. Publikasi Data
16. Format Pencatatan
Ketepatan Waktu pengisian rekam medic pasien UGD /
VK dengan lengkap oleh petugas medis dengan waktu
target <60 menit
Waktu pengisian rekam medis dihitung mulai saat pasien
datang ke UGD /VK. Petugas rekam medis adalah
perawat / bidan yang bertugas di UGD / VK pada hari
itu.
Mengukur ketepatan waktu pengisian rekam medic
pasien UGD / VK dengan lengkap dengan waktu target
<60 menit
Masih banyaknya rekam medis pasien UGD / VK yang
belum ditulis dengan lengkap dalam waktu <60 menit
Waktu pengisian rekam medis pasien UGD/VK dengan
lengkap oleh petugas medis <60 menit
Jumlah seluruh rekam medis pasien UGD/VK
N/D x 100% Target Semple dan ukuran sample >640=
sample perbulan 128 rata rata pengunjung laborat 1 bulan
4166 .320-639 (20% total populasi ) 64-319(Sample
perbulan 64) Jumlah sample perbulan 100% Populasi
Prospektif
100%
Harian
3 Bulanan
Kuantitatif
RM UGD/VK
Kepala Unit Gawat Darurat
- Rapat Monitoring dan Evaluasi
Klinis 9: Ketepatan Pengembalian Rekam Medis Lengkap < 2x24 jam Setelah px krs (IAM
Rekam Medik)
NO ASPEK DESKRIPSI
1. Judul Indikator Ketepatan Pengambilan RM yang lengkap (2x 24 Jam
Setelah PX KRS )
2. Definisi Operasional Pengembalian Rekam Medik lengkap dalam (2x24jam)
yang di maksud adalah dokumen rekam medik px
R.Jalan inap yang di isi lengkap (meliputi : identitas
px,Riwayat Keluar-masuk,Resume & instruksi dokter) &
di kembalikan ke pengelola RM dalamwaktu (3x24 jam
Setelah pasien pulang
3. Tujuan dan Dimensi Mengukur ketepatan waktu pengembalian dokumen
Mutu pasien ke unit RM
4. Dasar Pemilihan dan Sesuai dengan UU Hukum No. 44 Tahun 2008. UU
Alasan Pemilihan Praktek Kedokteran No. 28 Tahun 2008,UU Rekam
Indikator Medis hukum No. 269 Tahun 2008. Tujuan Rekam
Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan . Tanpa didukung satu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar, maka tertib
administrasi tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan
rekam medis harus di pastikan dan dipatuhi untuk
dilaksanakan . Rekam Medis adalah bukti satu-satunya
pelayanan kesehatanyang di berikan di rumah sakit.
Rekam medis harus benar,lengkap,terkini dan tepat
waktu. Rekam medis juga merupakan skema asuransi
kesehatan publik (Jamkes) Rata-rata ada 2 kasus per
minggu yang tertunda pelayanan kesehatan saat rawat
jalan dipoli klinik karena ketidak lengkapan rekam medis
saat pasien pulang setelah rawat inap

5. Pembilang (Numerator ) Dokumen Rm yang di isi lengkap & di kembalikan

dalam waktu24jam setelah pxpulang)
6. Penyebut (Denumerator ) Seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien pulang
7. Formula Pengukuran Dokumen Rm yang dii isi lengkap & di kembalikan
dalam waktu (2x24 jam setelah px pulang di bagi jumlah
seluruh semple atau jumlah px pulang 100%
 N/12X100%
8. Metodologi Prospektif
Pengumpulan Data
9. Cakupan Data 20% Ar Populasi atau 50 Sempel (Sampling Bila Jumlah
Pasien>50px/Bulan
10. Frekuensi Pengumpulan Harian
Data
11. Frekuensi Analisa Data 3 bulanan
12. Metodologi Analisa Data Kuantitatif
13. Sumber Data Unit RM
14. Penanggung Jawab Kepala instalasi RM
Pengumpul Data
15. Publikasi Data Rapat Monitoring dan Evaluasi

16. Format Pencatatan

Menejerial 9: Edukasi Hand Hygiene (IAK Sarana Umum)

No. ASPEK DESKRIPSI

1. Judul Indikator Edukasi Hand Hygiene

2. Definisi Operasional Hand Hygiene adalah mencuci tangan dengan enam gerakan
sebagaimana telah di tetapkan oleh WHO sebagai salah satu
factor penentu keselamatan pasien.

3. Tujuan dan dimensi mutu Terwujudnya keselamatan pasien

4. Dasar pemikiran/alasan
pemilihan indikator
Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting
dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah
instrument yang di gunakan untuk menyentuh pasien,
memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk
keperluar pribadi seperti makan. Ignaz semmelweis adalah
orang pertama yang menunjukan pentingnya penularan
 infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di
rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan
bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan
infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan
jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi.

5. Pembilang (Numerator) Jumlah ketepatan pegawai dalam melakukan cuci tangan 6

langkah dalam 5 momen cuci tangan dalam waktu 1 bulan

6. Penyebut (Denomerator) Jumlah pegawai yang melakukan cuci tangan 6 langkah

dalam 5 momen cuci tangan dalam bulan yang sama

7. Formula pengukuran Observasi jumlah pegawai yang melakukan cuci tangan 6

langkah dalam 5 momen sesuai standart WHO
Pelaporan dan analisa dilaksanakan oleh IPCLN dan IPCN

8. Metodologi pengumpulan Retrospectif

data

9. Cakupan data 100%

10. Frekuensi pengumpulan data 1 Bulanan

11. Frekuensi analisis data 3 Bulanan

12. Metodologi analisis data Kuantitatif

13. Sumber data PPI

14. Penanggung jawab IPCN, IPCLN, Ketua Sub Komite PPI

pengumpul data

15. Publikasi data dan feedback Rapat monitoring dan evaluasi

hasil pemantauan
 16. Format Pencatatan

Sasaran 5 :Pencegahan Infeksi Nosokomial (IAM Sarana Umum)

NO ASPEK DESKRIPSI
1. Judul Indikator Kepatuhan cuci tangan metode 6 langkah 5 momen
2. Definisi Operasional Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam
melakukan prosedur cuci tangan dan menggunakan
metode 6 langkah 5 momen.
5 momen yang di maksud adalah:
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
3. Tujuan dan Dimensi Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
Mutu keselamatan pasien, khususnya dari infeksi nosokomial
4. Dasar Pemilihan dan Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling
Alasan Pemilihan penting dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan
 Indikator adalah instrument yang di gunakan untuk menyentuh
pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga
untuk keperluar pribadi seperti makan. Ignaz
semmelweis adalah orang pertama yang menunjukan
pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia
menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun
1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata
dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang
dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling
penting dalam pencegahan infeksi.
5. Pembilang (Numerator ) Jumlah momen cuci tangan
6. Penyebut (Denumerator ) Jumlah opurtunity
7. Formula Pengukuran Jumlah momen cuci tangan yang di lakukan : Jumlah
oppurtonity x 100%= __%
8. Metodologi Prospektif
Pengumpulan Data
9. Cakupan Data 100%
10. Frekuensi Pengumpulan Harian
Data
11. Frekuensi Analisa Data Bulanan
12. Metodologi Analisa Data Kuantitatif dan kualitatif
13. Sumber Data PPI
14. Penanggung Jawab PPI
Pengumpul Data
15. Publikasi Data Rapat monitoring dan evaluasi
 16. Format Pencatatan

UNIT : IGD (IAK)

JudulIndikator Waktutanggappelayananpetugas IGD ( dokter&perawat)

TipeIndikator Outcome

DimensiMutu Keselamatandanevektifitas

Tujuan Terselengaranyapelayanan yang cepat, responsive

danmampumenyelamatkanpasiengawatdarurat

DefinisiOperasiaonal Kecepatanlayananpetugas IGD ( dokter&perawat)

daripasiendatangsampaimendapatpelayananpetugas IGD

FrekuensiPengumpulan 1 bulan
Data

PriodeAnalisa 3 bulansekali
 PeriodeAnalisa Data Rekapitulasidananalisasederhanadilaksanakanolehpenanggungjawab
&Pelaporan IGD sebagaiinformasiawaluntukunitnya, danmelaporkan data
tiapbulankepadakomite PMKP danKepala UPT RSMM

Numerator Jumlahkomulatifwaktu yang

diperlukansejakkedatangansemuapasien yang
disamplingsecaraacaksampaidilayanipetugas IGD
(dokterdanperawat)

Denominator Jumlahkeseluruhanpasien IGD yang disampling

Formula Jumlahkomulatifwaktu yang

diperlukansejakkedatangansemuapasien yang
disamplingsecaraacaksampaidilayanipetugas IGD :
jumlahseluruhpasien IGD yang disampling

Standar ≤ 5 menitterlayanisetelahpasiendatang

Sumber Data Sample

Area InstalasiGawatDarurat

PenanggungJawab/ Penanggungjawab IGD

Pengumpulan Data/ PJ
Koodinator IGD

IAM 1. Ketersediaan obat di troley emergency IGD (IAM)

Nama Indikator Ketersediaan obat di troley emergency IGD

Program Keselamatan pasien

Dimensi mutu Keselamatan

Tujuan Mengetahui adanya obat yang tidak tersedia di troley emergency IGD

Dasar pemikiran / Standar Akreditasi RS versi 2012

literature
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Definisi operasional Obat emergency adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk
pelayanan kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, therapi dan
rehabilitasi yang diupayakan tersedia d troley emergency IGD

Formula Jumlah kejadian kekosongan stok obat esensial

Kriteria inklusi Seluruh obat emergency yang tercantum dalam Formularium RS Kurnia

Kriteria eksklusi -

Frekuensi pengumpulan Setiap hari oleh petugas Instalasi Farmasi

data

Periode analisa Setiap bulan oleh Ka. Instalasi Farmasi

Formula Jumlah kejadian kekosongan stok obat di troley emergency

Numerator -

Denominator -

Sumber data Instalasi Farmasi

Standar 0 kejadian

Penanggung jawab Ka. Instalasi Farmasi

pengumpul data

Format pencatatan Tgl. No. Nama obat yg tidak Dokter yang Ket
tersedia order

Validasi

SKP 3.Kepatuhan pemberian label obat High Alert di ruang VK (ISKP UGD dan VK)

Nama Indikator Kepatuhan pemberian label obat High Alert di ruang VK

Program Peningkatan mutu RS

Dimensi mutu Safety

Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam identifikasi obat-obatan

 yang memerlukan verifikasi atau pengecekan ganda

Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012

literature

Definisi operasional Obat high alert adalah obat-obatan yang memiliki resiko lebih tinggi
untuk menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi /
membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan
penggunaan (dosis, interval, dan pemilihannya).

Kepatuhan pemberian label obat high alert ini dipantau untuk

pemberian Oxcitocin di ruangan bersalin

Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali

data

Periode analisa 3 bulan sekali

Numerator Jumlah obat high alert yang digunakan dan diberi label dalam satu
bulan

Denominator Jumlah obat high alert yang digunakan dalam satu bulan yang sama

Formula Jumlah obat high alert yang diberi yang digunakan dan di beri label
dalam satu bulan ÷ Jumlah obat high alert yang digunakan dalam
satu bulan yang sama X 100%

Sumber data Pencatatan data

Inklusi : oxcitocin

Eksklusi : MgSO4

Standar 100%

Penanggung jawab Kepala unit VK

pengumpul data

IAM 6. Tingkat kepuasan karyawan (ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala) (IAM Humas
dan Kepegawaian)

Nama Indikator Tingkat kepuasan karyawan (ketepatan waktu pengurusan kenaikan

gaji berkala)

Program Peningkatan Mutu

Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kenyamanan

Tujuan Tergambarnya kepedulian RS terhadap tingkat kesejahteraan

karyawan
Dasar pemikiran / Standar Akreditasi RS versi 2012
literature
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Definisi operasional Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji secara periodik sesuai
peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No. 8/1974, UU No.
43/1999)

Frekuensi pengumpulan Satu tahun

data

Periode analisa Satu tahun

Numerator Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan gaji berkala tepat

waktu dalam satu tahun

Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh kenaikan gaji

berkala dalam satu tahun

Sumber data Sub Bag. Kepegawaian

Standar 100%

Penanggung jawab Kepala bagian kepegawaian/tata usaha

pengumpul data