SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tri Sofia Tanama
Alamat : Jln. Karanganyar I No. 39, RT/RW 05/01, Kel. Ngronggo,
Kota Kediri
Dengan ini saya telah menerima dan menyetujui dengan baik uang pesangon yang
diberikan oleh Rumah Sakit Umum Ratih kepada saya sebesar Rp. 25.000.000 (Terbilang
Dua Puluh Lima Juta Rupiah)

Saya menyatakan tidak akan menuntut berupa apapun atas dasar dan dalih apapun di
manapun di kemudian hari terhadap Rumah Sakit Umum Ratih dan Yayasan Al-Mabrur
setelah surat ini saya tanda tangani.

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh hak dan kewajiban Rumah Sakit Umum
Ratih terhadap saya telah dilaksanakan dengan baik, maka terhitung mulai hari ini saya
tidak memiliki hubungan kerja dalam bentuk apapun dengan Rumah Sakit Umum Ratih
dan Yayasan Al – Mabrur.

Surat Pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani di Kediri

Pada hari Rabu tanggal 20 November 2019

Materai
6000

Tri Sofia Tanama