SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PEMBAYARAN ANGSURAN CICILAN

POTONGAN BEROBAT RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jumawan.

Alamat : Jl. Tanjung Baru RT.29 Manggar Baru.

Umur : 19 tahun.

Dengan ini menyatakan kesanggupan saya untuk membayar sisa angsuran cicilan biaya operasi
rawat inap yang jumlahnya adalah : Rp.6.372.336,- Dan akan saya bayar sesuai dengan
kemampuan saya yang ada.

Demikian surat pernyataan tersebut saya sampaikan tanpa ada paksaan dari pihak mana pun dan
pada pada saat penanda tanganan surat pernyataan tersebut saya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani.

Balikpapan,31 Agustus 2012.

(Jumawan)