Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERNYATAAN

(Untuk Rekening Perusahaan)


STATEMENT LETTER
(For Company Account)
Yang bertandatangan dibawah ini:

The undersigned:

Nama/Name DIWANTONO SINAGA

Alamat Rumah/Home Address: JL. PERUM SAWIT GRIYA RESIDENCE NO.40

Jabatan/Position in the company: KOMISARIS UTAMA

KTP/Passport No./ID No.: 6202062607810002

Nama Perusahaan/company PT. GADAI MEGA MANDIRI


Name:

Alamat Perusahaan/Company Jl. Veteran RT.003 RW.023 Benua Melayu Barat Pontianak Selatan,
Address: Kalimantan Barat

NPWP No./Tax Registration 50.485.252.6-721.000


Number:

Nama Direksi/Pengurus/ TONI GEA

Name of the Board of

Director/Management

In this matter acting in his/her capacity as stated above, as the authorized representative and is legally
entitled to represent the Board of Directors/Management, and therefore act for and on behalf of PT. Gadai
Mega Mandiri domiciled at Jl. Veteran RT.003 RW.023 Benua Melayu Barat Pontianak Selatan, Kalimantan
Barat (Company") pursuant to Articles of Association number:

Dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di atas, sebagai pihak yang berwenang
dan diberi kewenangan secara hukum untuk mewakili Direksi/Manajemen, dan dengan demikian
berwenang bertindak untuk dan atas nama PT. Gadai Mega Mandiri berkedudukan di Jl. Veteran RT.003
RW.023 Benua Melayu Barat Pontianak Selatan, Kalimantan Barat, sesuai Akta Pendirian No:04 tanggal 21-
09-2023

Deed/ No: 04 Date/Tanggal. 21-09-2023

Akta Notary/Notaris: ZULFAKAR, S.H.,M.Kn

"Articles of Association"

"Akta Pendirian Perusahaan”

Deed/ No:-
Date/Tanggal:-
Akta
“Last amendment of Notary/Notaris:-

Articies of Association" Approved by Ministry of Law and Human Rights No:

“Perubahan Terakhir Anggaran Persetujuan Menteri Hukum & Hak Asasi Manusia No:
Dasar"

State Gazette/
No: 008 Date/Tanggal:15 November 2023
Berita Negara RI

Supplement to State Gazette/


No: 002673 Date/Tanggal:15 November 2023
Tambahan Berita Negara RI

and in performing this act a written approval has been obtained from the commissioner(s) of the Company
as evidenced by a letter of approval dated 15 November 2023 (copy attached).

dan untuk melakukan tindakan ini telah diperoleh persetujuan tertulis dari Komisaris Perusahaan
sebagaimana tertuang dalam Surat Persetujuan tanggal 15 November 2023 yang dilekatkan pada Surat
Pernyataan ini.

In view thereof and for the purpose of opening the Company's account with PT. Gadai Mega Mandiri ("the
Bank"), the undersigned hereby declare as follows:

Berkenaan dengan hal tersebut dan untuk keperluan pembukaan rekening Perusahaan pada PT. Gadai
Mega Mandiri, yang bertandatangan dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. Whereas I am the authorized party and legally entitled to perform any legal act for and on behalf of
the above Company including to sign all transactions with the Bank.

Bahwa Saya adalah pihak yang diberi kewenangan dan secara hukum berwenang untuk melakukan
segala tindakan hukum untuk dan atas naıma Perusahaan, termasuk untuk menandatangani
dokumen-dokumen yang berkaitan dengan semua transaksi dengan Bank.

2. Whereas I hereby confirm that all corporate documents which have been submitted to the Bank to
comply with the requirement for opening Company account with the Bank are indeed legal and
valid.

Bahwa dengan ini Saya menegaskan bahwa seluruh dokumen korporasi yang telah diserahkan
kepada Bank untuk memenuhi persyaratan pembukaan rekening Perusahaan adalah benar dan sah
secara hukum.

3. Whereas should anything be occurred beyond the knowledge of the Bank and it is proven that the
documents submitted to the Bank are manipulated and fraud,then I hereby guarantee and am
willing to bear all the risks and release the Bank from any risk and legal claims arising therefrom.

Bahwa apabila ternyata di kemudian hari terjadi hal-hal diluar pengetahuan Bank dan terbukti
bahwa dokumen-dokumen yang telah diserahkan kepada Bank telah dimanipulasi dan
mengandung fraud, maka dengan ini Saya menjamin dan bersedia menangging seluruh risiko serta
membebaskan Bank dari segala risiko dan tumtutan hukum apapun juga yang timbul sebagai
akibat dari tindakan tersebut.

4. Whereas I agree that the Bank may temporary freeze all accounts/deposits related to the Company
should there be any dispute occurred between the parties who claim to bethe authorized signers
until the settlement of such dispute is completed in accordance with the law and shall be legally
final and binding to the parties.

Bahwa Saya menyetujui Bank dapat membekukan sementara seluruh rekening/deposit Perusahaan
apabila terjadi perselisihan diantara para pihak yang menyatakan dirinya adalah pihak yang
berwenang dari Perusahaan,sampai dengan adanya penyelesaian yang mengikat secara hukum
dan bersifat final.

5. Whereas in accordance with OJK Number 12/POJK.01/2017 as amended by OJK Regulation Number
23/POJK.01/2019 concerning Implementation of Anti Money Laundering and Counter Financing
Terrorism In the Financial Services Sectors,I agree that the Bank has the right to reject the execution
of any application for transaction by the Company should the Company fails to complete the
required information and/or supporting documents required for the transaction, provides fake
documents, provide invalid information, and/or is a Shell Bank.

Bahwa sesuai dengan Peraturan OJK No.12/POJK.01/2017 sebagaimana telah diubah dengan POJK
No.23/POJK01/2019 tentang Penerapan Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan
Terorisme di Sektor Jasa Keuangan, Saya setuju bahwa Bank berhak untuk menolak melaksanakan
setiap permintaan transaksi yang disampaikan oleh Perusahaan apabila Perusahaan tidak
melengkapi informasi dan/atau dokumen pendukung yang dipersyaratkan untuk
transaksi,memberikan dokumen palsu, memberikan informasi yang diragukan
kebenarannya,dan/atau berbentuk Shell Bank.

6. Whereas in accordance with OJK Number 12/POJK.01/2017 as amended by OJK Regulation Number
23/POJK.01/2019 conceming Implementation of Anti Money Laundering and Counter Financing
Terrorism In the Financial Services Sectors, I agree that the Bank has the right to reject,cancel the
transaction,or terminate its relationship with the Company should the Company meets the criteria
as stipulated in section 5 above,and/or the Company's source of fund for the transaction is knownor
assumed to be originated from criminal activities.

Bahwa sesuai dengan Peraturan OJK No.12/POJK.01/2017 sebagaimana telah diubah dengan POJK
No.23/POJK.01/2019 tentang Penerapan Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan
Pendanaan Terorisme di Sektor Jasa Keuangan,Saya setuju bahwa Bank berhak untuk menolak,
membatalkan transaksi, atau menutup hubungan usaha dengan Perusahaan dalam hal Perusahaan
memenuhi kriteria sebagaimana dimaksud dalam angka 5 di atas,dan/atau sumber dana
Perusahaan untuk transaksi terkait diketahui atau patut diduga berasal dari hasil tindak pidana.

7. Whereas in accordance with OJK Number 12/POJK.01/2017 as amended by OJK Regulation Number
23/POJK.01/2019 concerning Implementation of Anti Money Laundering and Counter Financing
Terrorism In the Financial Services Sectors, I confirmed the validity of identity and source of fund of
the beneficial owner in the event that the undersigned act(s) as proxy of the beneficial owner.
Bahwa sesuai dengan Peraturan OJK No.12/POJK.01/2017 sebagaimana telah diubah dengan POJK
No.23/POJK01/2019 tentang Penerapan Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan
Terorisme di Sektor Jasa Keuangan,dalam hal Saya bertindak selaku perantara dan atau kuasa
pihak lain,dengan ini Saya menegaskan bahwa identitas dan sumber dana pihak lain tersebut
(beneficial owner) adalah benar dan sah secara hukum.

8. Whereas in accordance with OJK Number 12/POJK.01/2017 as amended by OJK Regulation Number
23/POJK.01/2019 concerning Implementation of Anti Money Laundering and Counter Financing
Terrorism In the Financial Services Sectors,I confirmed the source of funds transacted and/or
deposited with the Bank does not originate from or does not have any relationship whatsoever with
criminal and/or money laundering and/or terrorism activities.

Bahwa sesuai dengan Peraturan OJK No.12/POJK.01/2017 sebagaimana telah diubah dengan POJK
No.23/POJK.01/2019 tentang Penerapan Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan
Pendanaan Terorisme di Sektor Jasa Keuangan,dengan ini Saya menegaskan bahwa dana yang
ditransaksikan dan atau disimpan di Bank bukan berasal dari atau tidak ada kaitan apapun dengan
kegiatan tindak pidana dan'atau pencucian uang dan/atau terorisme.

In witness thereof this statement is made and executed on the date herein below without any compulsion
from any party and to be used for the above mentioned purposes.

Surat Pernyataan ini dibuat pada tanggal sebagaimana tertera di bawah ini tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun dan dipergunakan untuk keperluan sebagaimana tersebut di atas.

Pontianak, 15 November 2023

DIWANTONO SINAGA

KOMISARIS UTAMA

Anda mungkin juga menyukai