SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KUKUH GAYUPRASETYO

Jabatan : DIREKTUR UTAMA
Alamat : JL. RA. KARTINI 4/21 RT 004 RW 003 SIDOMORO, KEBOMAS, GRESIK

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT VARIA USAHA BAHARI, menyatakan :

1. Bahwa PT VARIA USAHA BAHARI bermaksud mengajukan permohonan Izin Mendirikan

Bangunan (IMB) dengan nomor surat : 072/VUBA–02/II.2015 tertanggal 26 Februari 2015.
2. Bahwa sehubungan dengan pengajuan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) tersebut, PT
VARIA USAHA BAHARI belum dapat melengkapi persyaratan copy Bea Perolehan Hak
atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) atas SHGB No. 35 tahun 1997 dengan Akta Jual Beli
No. 29/01/I/Kbs/2006 dan SHGB No. 34 tahun 2006 dengan Akta Jual Beli No.
30/02/I/Kbs/2006, dikarenakan kami kehilangan dokumen BPHTB tersebut.
3. Bahwa atas BPHTB tersebut, kami telah memenuhi kewajiban pembayaran pajak kami
secara lunas dan sanggup bertanggung jawab penuh apabila terbukti terdapat kekurangan
pembayaran terhadap BPHTB yang dimaksud.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Gresik, 2 Maret 2015

Yang menyatakan,
PT VARIA USAHA BAHARI

KUKUH GAYUPRASETYO
Direktur Utama