PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN SUKAMULYA
DESA KALIASIN
Jl. Raya Ds. Kaliasin Benda Kode Pos 15631

SURAT KETERANGAN MUTASI

Nomor : 500 / 1153 /PMST/Ds.Kls

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kaliasn Kecamatan Sukamulya dengan ini
menerangkan kepada Kepala UPT PBB dan BPHTB Wilayah II Balaraja bahwa SPPT PPB dengan
NOP. 36.19.101.004.006-0257.0 atas nama SARIAM BIN SALI yang terletak di Desa Kaliasin alamat
objek Kp. Selon RT.001/003 Desa Kaliasin Kecamatan Sukamulya dengan luas 875 M 2 Luas adalah
benar milik :
Nama : SARIAM BIN SALI
Alamat : Kp. Selon RT. 001/003 Desa Kaliasin Kecamatan Sukamulya
Kab. Tangerang Provinsi Banten
Dimutasikan seluas 272 M2 Luas Bangunan 54 M2 kepada :
Nama : MARIAH
Alamat : Jl. Warakas VI GG 19 No. 75 RT. 003/002 Kel Warakas
Kecamatan Tanjungpriok Kota Jakarta Utara DKI Jakarta
NIK : 3172024303710002
Dengan bukti kepemilikan SHM No. 00134/2016 Tanggal 17 Februari 1998 dengan batas sebagai
berikut:
 Sebelah Barat : Jalan Desa
 Sebelah Timur : Tanah Milik Bapak Saari
 Sebelah Utara : Tanah Milik Bapak Sarian
 Sebelah Selatan : Saluran Air
Tanah tersebut saat ini :
1. Tidak dalam sengketa baik sengketa kepemilikan maupun sengketa batas/luas dengan pihak
manapun.
2. Belum pernah mengajukan mutasi

Demikian surat keterangan ini dibuat dan agar dapat dipertanggung jawabkan sebagai mana
mestinya
Kaliasin, 29 November 2022
An. KEPALA DESA KALIASIN
Sekretaris Desa

WAHYU LAIL
 SURAT PERNYATAAN KESAKSIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SOLEHUDIN
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : TPC Blok J.7 No. 34 RT. 002/004 Desa Pelawad Kec. Ciruas
Kab. Serang – Banten

2. Nama : PIPIH PATONI

Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Tarikolot RT. 007/004 Desa Kaliasin Kec. Sukamulya
Kab. Tangerang – Banten
Dengan ini memeberikan kesaksian atas sebidang tanah milik adat yang tercatat dalam Buku C Desa No.
005 Persil 005/003 Luas 398 m2 di Kp. Tarikolot Desa Kaliasin Kecamatan Sukamulya Kabupaten
Tangerang.

Dengan batas-batas tanah berikut :

 Sebelah Barat : Milik Bapak H. Janenudin
 Sebelah Timur : Milik Bapak H. Iyat
 Sebelah Utara : Milik Bapak H. Ahmad
 Sebelah Selatan : Milik Bapak H. Janenudin

Bahwa tanah tersebut semula dimiliki oleh Bapak Indun B Sang Sang kemudian dialihkan haknya
kepada Ibu Idawati berdasarkan Sertifikat Hak Milik No. 01799.
Demikian Surat Peryataan Kesaksian ini dibuat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab,
dan apabila dikemudian hari surat ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut dihadapkan pihak-pihak
yang berwenang.

Kaliasin, 01 September 2020

Yang Membuat Peryataan

1. SOLEHUDIN ( )
Mengetahui, 2. PIPIH PATONI ( )
An. Kepala Desa Kaliasin
Sekdes

ARSIDI
NIP. 196605072007011042