PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN SUKAMULYA
DESA KALIASIN
Jl. Raya Ds. Kaliasin Benda Kode Pos 15612

SURAT PENGANTAR KETERANGAN IZIN RAME-RAME

No : 451/ 184 /SPKIR/Ds. Kls

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kaliasin Kecamatan Sukamulya Kab.
Tangerang dalam rangka memenuhi permohonan izin rame-rame dari :

Nama : HERMAN
Tempat Tgl Lahir : Tangerang, 12 Agustus 1974
Jenis Kelamin : Laki Laki
Warga Negara Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Kaliasin RT.004/005 Desa Kaliasin Kec. Sukamulya
Kab. Tangerang-Banten
Waktu dan Maksud : Sabtu, 11 Maret 2023 Pukul 08.00 s/d Selesai
Mengadakan Rame-rame : Pernikahan
Hiburan : Orgen Tunggal

Dengan ini menerangkan bahwa prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang
bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pada waktu dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan ketertiban
dalam lingkungannya baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-waktu ibadah dalam
menciptakan kerukunan umat beragama maupun kebersihan lingkungan setelah selesai rame-
rame.
2. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan/dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan ketentuan yang berlaku atas adat istiadat bangsa.
3. Menerapkan protokol kesehatan Covid-19.
Kaliasin, 06 Maret 2023
KEPALA DESA KALIASIN

H. D E D I
Mengetahui,
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
KAPOLSEK BALARAJA DANRAMIL BALARAJA
 ________________________ ________________________

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN SUKAMULYA
DESA KALIASIN
Jl. Raya Ds. Kaliasin Benda Kode Pos 15631

SURAT IZIN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, Tokoh Agama, Tokoh Masyarakat, Tokoh Pemuda, Jaro,
Ketua Rukun Warga (RW) dan Ketua Rukun Tetangga (RT), dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : AMIN
Tempat Tgl Lahir : Tangerang, 08 Februari 1977
Jenis Kelamin : Laki Laki
Warga Negara Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 3603270802770001
Alamat : Kp. Tegal Pada RT.004/003 Desa Kaliasin Kec. Sukamulya
Kab. Tangerang-Banten
Untuk mengadakan Rame-rame dalam rangka Resepsi Pernikahan anak kami yang akan
diselenggarakan pada :

Hari : Sabtu
Tanggal : 26 November 2022
Tempat : Kp. Tegal Pada RT.004/003 Desa Kaliasin Kec. Sukamulya
Kab. Tangerang-Banten
Jam : 09.00 Wib s/d Selesai
Hiburan : Orgen Tunggal
Perihal Izin : Penutupan Jalan Desa Kp. Tegal Pada – Kp. Selon Selama
Acara Repsesi Pernikahan
Dengan ini kami menerangkan pada prinsifnya tidak keberatan atas Rame-rame yang bersangkutan
dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Pada waktu mengadakan keramaian harus disertai dengan ketentraman dan keterbitan dalam
lingkungan, baik hubungan dengan para tetangga, menghargai waktu-waktu ibdaha, dalam
menciptakan kerukunan umat beragama maupun kebersihan lingkungan,Jalan setelah
mengadakan keramaian dana kepada penghibur atau penyanyi baik perempuan maupun laki-
laki,agar berpakaian sopan dan rapih.
2. Pada waktu melaksanakan keramaian tidak dibenarkan/dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan ketentuan yang berlaku baik hukum Negara maupun ketentuan adat
istiadat setempat.
Demikian surat izin lingkungan ini kami berikan dengan tidak mengindahkan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku dan tidak mengganggu keamanan sertta ketertiban lingkungan sekitar.

Menyetuji Lingkungan : Kaliasin, 23 Novemver 2022

SAMSURI Jaro (………………..) KEPALA DESA KALIASIN

AHMAD SUEDIH Ketua RW (………………..)

SUPYANI Ketua RT (………………..)
H. D E D I
Mengetahui,
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
KAPOLSEK BALARAJA DANRAMIL BALARAJA
 ________________________ ________________________

Menyetuji Lingkungan :
1. RUDI SETIAWAN Jaro (………………..)

2. MUSTOPA Ketua RW (………………..)

3. M.SAPRUDIN Ketua RT (………………..)

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN SUKAMULYA
DESA KALIASIN
Jl. Raya Ds. Kaliasin Benda Kode Pos 15629

SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN TETANGGA

Peruntukan : Melakukan kegiatan Usaha

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Para tetangga dari bangunan / Kegiatan usaha Tuan ;

Nama : dr. SITI JAENAB.M. Kes

Tempat Tgl Lahir : Tangerang, 05 Mei 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Dokter
NIK : 3603274505780003
Alamat : Kp. Palis RT.003/001 Desa Kaliasin Kec. Sukamulya
Kab. Tangerang-Banten
Menyatakan dengan sebenar nya bahwa kami tidak keberatan atas berdirinya bangunan / Kegiatan
usaha
”
Dengan ini kami menerangkan pada prinsifnya tidak keberatan atas Kegiatan yang bersangkutan
dengan ketentuan sebagai berikut:
3. Pada waktu mengadakan Kegiatan Pengobatan harus disertai dengan ketentraman dan keterbitan
dalam lingkungan, baik hubungan dengan para tetangga, menghargai waktu-waktu ibdah, dalam
menciptakan kerukunan ummat beragama maupun kebersihan lingkungan.
4. Pada waktu melaksanakan Pengobatan tidak dibenarkan/dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan ketentuan yang berlaku baik hukum Negara maupun ketentuan adat
istiadat setempat.

Demikian surat izin lingkungan ini kami berikan dengan tidak mengindahkan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku dan tidak mengganggu keamanan sertta ketertiban lingkungan sekitar.
NO NAMA NO.NIK ALAMAT Jabatan Tanda
Tangam
1 SUHANDA
2 SAMSON
3 RUDI SETIAWAN
 Mengetahui Kaliasin, 09 Februari 2021
Kepala Desa Kaliasin Pemohon,

H. DEDI
dr. SITI JAENAB.M. Kes

Kaliasin 31 Juli 2022

PEMOHON

Menyetuji Lingkungan
1. BINAMAS (………………………..) MUSTOPA

2. BABINSA (………………………..)

3. M.SAPRUDIN (Ketua RT 009/005) (………………………..)

KEPALA DESA KALIASIN

H.DEDI
4. PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN SUKAMULYA
DESA KALIASIN
Jl. Raya Ds. Kaliasin Benda Kode Pos 15631

SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN TETANGGA

Nomor : 503/ 245/SKPT-Ds. Kls
Peruntuk :
1. Mendirikan Bangunan Rumah Tinggal
2. Mendirikan Bangunan Rumah Ibadah
3. Mendirikan Bangunan Gedung
4. Mendirikan Bangunan Industri
5. Mendirikan Bangunan Menara/Tower Telekomunikasi
6. Mendirikan Bangunan Kegiatan Usaha

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para tetangga dari Bangunan/ Kegiatan Usaha Nyonya :
Nama : dr. SITI JAENAB, M.Kes
NIK : 3603274505780003
Alamat : Kp. Palis RT. 003/001 Desa Kaliasin Kec. Sukamulya
Kab. Tangerang – Banten.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak keberatan atas berdirinya Bangunan/Kegiatan
Usaha yang berada di :
Alamat : JL. Raya Ceplak-KronjonKp. Palis RT. 003/001 Desa Kaliasin
Kecamatan Sukamulya Kab. Tangerang-Banten
Daftar Warga Lingkungan Bangunan/Kegiatan Usaha :

No Nama NIK Alamat Tanda Tanggan

1. ASNAN 3603271504610003 Kp. Palis RT. 003/001

2. EKI MADSUKI 3603270612710001 Kp. Palis RT. 003/001

SAMLAWI BIN
3. 3603270607670001 Kp. Palis RT. 003/001
SAIMAN
4. ABDUL ROHMAN 3603272603470002 Kp. Palis RT. 003/001

Demikian surat keterangan persetujuan tetangga ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui, Kaliasin, 09 Fbruari 2021
Pemohon,
Ketua RW. 001 Ketua RT. 003/001

SAMSON SUHANDA dr. SITI JAENAB, .Kes

Menyetujui,
An.KEPALA DESA KALIASIN
Sekdes
WAHYU LAIL