Karangbenda, 08 Januari 2024

Hal : Melaksanakan Kegiatan Kepada :

Kerumunan Masa ( Hajatan ) Yth. Bapak/Ibu/Sdr/i
di
Tempat

Disampaikan dengan hormat, saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ADIS
Tempat / Tgl.Lahir : CIAMIS, 08-11-1976
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 3207240811760001
Alamat : Dusun Kemplung RT 03 RW 05
Desa Karangbenda

Dengan ini mengajukan surat pernyataan kesanggupan mematuhi protokol

kesehatan untuk dapat melaksanakan kegiatan mengundang kerumunan masa, yang
akan dilakanakan pada :
Hari / Tanggal : MINGGU
Tempat Kegiatan : RUMAH PRIBADI
Waktu Pelaksanaan : 14Januari 2024
Untuk Keperluan : Syukuran Khitanan
Jenis Kegiatan : Hiburan Electone
Selanjutnya saya sebagai penanggungjawab kegiatan tersebut, menyatakan
dengan sebenar-benarnya, bahwa :
1. Sanggup mematuhi dan melaksanakan protokol kesehatan dan seluruh
peraturan/ketentuan yang berlaku didalam rangkaian kegiatan yang saya akan
laksanakan dalam upaya pencegahan penyebaran Penyakit.
2. Bersedia untuk dilakukan penindakan dan/atau pembubaran kegiatan yang
saya laksanakan apabila saya melanggar atau tidak mematuhi protokol
kesehatan dan seluruh peraturan/ketentuan yang berlaku dalam upaya
pencegahan penyebaran penyakit di Kecamatan Parigi.
3. Sanggup menjaga dari segala bentuk kampanye politik.
Demikian pernyataan dan permohonan ini saya buat dan saya sampaikan
bersama persyaratan lainnya terlampir.

Hormat saya,
Ketua RW 05 Ketua RT 01

YAYA KARDAYA ADIS MUHADIS ADIS MUHADIS

 PERNYATAAN DAN IJIN LINGKUNGAN
UNTUK MELAKSANAKAN KEGIATAN SYUKURAN KHITAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini menyatakan dan tidak keberatan

untuk melaksanakan kegiatan yang mengundang kerumunan masa dan
kesanggupan mematuhi protokol kesehatan yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : MINGGU, 14 Januari 2024
Tempat Kegiatan : Rumah pribadi
Waktu Pelaksanaan : 7.30 S/D Selesai
Untuk Keperluan : SYUKURAN KHITANAN
No. Nama Umur Alamat Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Hormat saya,
Ketua RW 05 Ketua RT 03

YAYA KARDAYA ADIS MUHADIS ADIS MUHADIS

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : RATNA

Tempat / Tgl.Lahir : CIAMIS, 10-10-1968
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 3207245010680003
Alamat : Dusun Kemplung RT 01 RW 05
Desa Karangbenda

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia untuk melaksanakan Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan Kegiatan
Syukuran Pertikahan ;
2. Bersedia untuk menyediakan sarana dan prasarana yang wajib diadakan berkaitan
dengan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di pelaksanaan kegiatan Syukuran
Pertikahan;
3. Tidak akan dijadikan ajang kampanye dari partai manapun.
4. Bersedia dikenakan sanksi ketentuan peraturan perundang-undangan, dalam hal
terbukti melanggar Protokol Kesehatan .
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Karangbenda,03 Januari 2024

Yang membuat pernyataan

Materai Rp 10.000

ADIS MUHADIS
 SUSUNAN PANITIA KEGIATAN PHBN
DALAM RANGKA SYUKURAN HAJATAN PERTIKAHANAN
PADA : 09 Nopember 2023
DUSUN DUSUN KEMPLUNG RT 02 RW 05 DESA KARANGBENDA
KECAMATAN PARIGI KABUPATEN PANGANDARAN

SUSUNAN PANITIA
No Tugas Panitia Laki-laki Panitia Perempuan
1 Pemangku Adat/Penanggung Jawab Kadus/ RT/RW
2 Ketua
3 Seksi Penerima Tamu

A Seksi Ubrug

Seksi Penulisan
B

C Seksi Parasaman

Seksi Panggung
D

Seksi Keamanan
E

F Seksi Kebersihan

G Seksi Panyambungan

H Seksi Dapur

Karangbenda, 22 Oktober 2023

Penyelenggara Kegiatan

ASDA

Ketua RW 05 Ketua RT 02

YAYA KARDAYA NANA ROHANA

 DAFTAR KELENGKAPAN PROKES
DI TINGKAT DESA KARANGBENDA KECAMATAN PARIGI

KEGIATAN :
WAKTU :
TEMPAT :

No Uraian Ya Tidak
1. Ketersediaan Sarana Sanitasi dan Kebersihan :
a. Toilet bersih dan cukup jumlahnya
b. Sarana Cuci Tangan dengan air mengalir menggunakan sabun atau
cairan pembersih tangan (hand sanitizer) dalam
jumlah cukup sesuai rasio
c. Sudah dilakukan penyemprotan dengan disinfektan
Mampu mengakses fasilitas layanan kesehatan (Puskesmas, Klinik,
2
Rumah Sakit, dan lainnya)
3 Surat Pernyataan Kesiapan menerapkan Protokol Kesehatan
Memiliki thermogun (pengukur suhu tubuh tembak) dalam jumlah
4
cukup
5 Data Covid-19
a. Kontak Erat
b. Discarded
c. Kasus Suspek
d. sembuh
6 Menunjukan Bukti sudah melaksanakan Vaksin (Sertifikat Vaksin)

CATATAN :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Karangbenda, ..............2023
Penyelenggara Kegiatan

..........................

Ketua RT ...... Ketua RW .......

......................... ..........................