Kuningan, 26 Februari 2021

Perihal : Permohonan ijin kegiatan hiburan

dalam rangka hajat Pernikahan

Kepada Yth.
Kapolsek Pasawahan
di
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

1. Saya yang Bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama (Penanggungjawab) : Nur Ali
b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Jabatan dalam pekerjaan :-
d. Alama trumah : Dusun Karang Anyar Rt 008 Rw 003
Desa Ciwiru Kec. Pasawahan Kab. Kuningan.

2. Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan keramaian dalam rangka resepsi pernikahan
yang akan dilaksanakan pada :
a. Hari : Selasa
b. Tanggal : 02 Maret 2021
c. Waktu : 08.00 Wib s.d 16.00 Wib.
d. Jenis Kegiatan : Organ tunggal (Siang)
e. Tempat : Dusun Karang Anyar Rt 008 Rw 003 Desa Ciwiru
Kec. Pasawahan Kab. Kuningan.

3. Demikian surat permohonan ini kami buat dan atas perhatian serta kerja samanya kami ucapkan
terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Yang Mengajukan

( NUR ALI )
 SURAT PERNYATAAN

1. Saya yang Bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama (Ketua Panitia) : KADMA
b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Alamat rumah : Dusun Pon Rt 016 Rw 004 Desa Pasawahan
 Kec. Pasawahan Kab. Kuningan.

d. Kegiatan yang akan dilaksanakan :

1) Bentuk kegiatan
2) Maksud dan tujuan kegiatan
3) Tanggal / waktu kegiatan
4) Tempat kegiatan
5) Jumlah peserta / undangan
: Hiburan Organ Tungga
: Pernikahan anak
: Minggu tanggal 30 Oktober 2022
Pukul 08.00 sd. Selesai
: Dusun Pon Rt 016 Rw 004 Desa Pasawahan
Kec. Pasawahan Kab. Kuningan.
: 300 orang

2. Dengan ini selaku penanggung jawab kegiatan menyatakan sanggup melaksanakan

kegiatan sebagaimana tersebut dalam butir 1 huruf diatas, dan bersedia dituntut
apabila dalam pelaksanaannya tidak mentaati ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
3. Penanggung jawab sanggup dan berkewajiban untuk menghentikan atau
membubarkan kegiatan/ pertemuan apabila terjadi penyimpangan dan pelanggaran
terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan atau adanya gejolak akan
timbulnya keributan massa.
4. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kuningan, 22 Oktober 2022

Yang menyatakan,

Materai
10.000

___ KADMA ____

KOP DESA
 KEPALA DESA CIWIRU
KECAMATAN PASAWAHAN KABUPATEN KUNINGAN

SURAT REKOMENDASI IJIN RAME-RAME

Nomor ; 300 / 10 / Trantib / I / 2023

Pemerintahan Desa Ciwiru Kecamatan Pasawahan Kabupaten Kuningan dalam rangka kegiatan
masyarakat berupa hajat pernikahan dengan hiburan organ tunggal dari :

a. Nama : Nur Ali

b. Tempat/Tgl : Kuningan, 16 Januari 1971
c. pekerjaan : Swasta
d. Alama rumah : Dusun Karang Anyar Rt 008 Rw 003
Desa Ciwiru Kec. Pasawahan Kab. Kuningan.

Pelaksanaan kegiatan

a. Hari : Selasa
b. Tanggal : 02 Maret 2021
c. Waktu : 08.00 Wib s.d 16.00 Wib.
d. Jenis Kegiatan : Organ Tunggal (siang)
e. Tempat : Dusun Karang Anyar Rt 008 Rw 003 Desa Ciwiru
Kec. Pasawahan Kab. Kuningan.
e. Jumlah peserta : 300 orang

Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsip dan pertimbangan atas permohonan yang
bersangkutan tidak keberatan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pada waktu pelaksanaan kegiatan keramaian harus memperhatikan terciptanya ketentraman

dan ketertiban umum dalam lingkungan baik berhubungan dengan tetangga, masyarakat dan
menghargai waktu-waktu ibadah dalam menciptakan kerukunan umat beragama serta
menjaga kebersihan lingkungan setelah selesai kegiatan tersebut.

2. Pada waktu pelaksanaan keramaian tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan ketentuan perundang-undangan dan adat istiadat masyarakat setempat.

3. Penanggung jawab /Pemohon sanggup dan berkewajiban untuk menghentikan atau

membubarkan kegiatan/ pertemuan apabila terjadi penyimpangan dan pelanggaran terhadap
ketentuan peraturan perundang-undangan atau adanya gejolak akan timbulnya keributan
massa.

Demikian surat Rekomendasi / Keterangan ijin rame-rame di buat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan seperlunya.
Ciwiru, 21 April 2022
KEPALA DESA CIWIRU

DIANAI