PEMERINTAH DESA BANJARSARI

KECAMATAN KENDAWANGAN
KABUPATEN KETAPANG
Jln.Pangeran Adi No.109 Kode Pos 78862 No Kode Desa 61.04.04.2002

SURAT KETERANGAN
Nomor : 593.2 / / PEM

Kepala Desa Banjarsari Kecamatan Kendawangan Kabupaten Ketapang, Berdasarkan Surat Permohonan Surat saudara
ASRUL pada tanggal 24 Oktober 2022 dan Surat Pernyataan Penyerahan dari Saudara ASRUL pada tanggal 24
Oktober 2022 , maka dengan ini Menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ASRUL
NIK : 6104040702650001
Tempat, Tgl lahir : Kendawangan, 07-02-1965
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tempat Tinggal : Dusun Banjarsari Selatan RT/RW : 002/002 Desa Banjarsari
Kec. Kendawangan Kab.Ketapang

1. Benar menguasai/memiliki menggarap sebidang tanah yang terletak di :

RT/Dusun : 001/ Dusun Wonosari
Desa : Banjarsari
Kecamatan : Kendawangan
Kabupaten : Ketapang
2. Ukuran Tanah :
a. Panjang : 160 M
b. Lebar : 30 M
c. Luas : + 4.800 M2
3. Dengan batas-batasnya :
a. Sebelah Utara : Saat ini Berbatasan dengan Jalan Tambang PT.HPAM
b. Sebelah Selatan : Saat ini Berbatasan dengan HUTAN
c. Sebelah Timur : Saat ini Berbatasan dengan Tanah IJAM
d. Sebelah Barat : Saat ini Berbatasan dengan Tanah H.UMAR

4. Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan

5. Riwayat asal usul tanah tersebut :
Bahwa semula tanah Negara yang didapat Garapan Sendiri secara terus menerus, menurut adat istiadat
setempat, kemudian sebagian daripadanya dengan luasan diatas hingga saat sekarang.

Lain-lain :
a. Sepengetahuan kami tanah tersebut tidak dalam sengketa, tidak terdapat kuburan dan tidak dianggap keramat
oleh penduduk setempat.
b. Surat keterangan ini bukan merupakan bukti ha katas tanah.
c. Tanah tersebut tidak bertentangan dengan kepentingan umum dan Negara
d. Apabila dikemudian hari ada gugatan dari pihak lain itu akan menjadi tanggung jawab pemohon.
e. Apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan dilapangan akan diadakan perbaikan /
pencabutan sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Nomor : :593.2
Kendawangan
/ / ………. / PEM
Tanggal : :24
24Oktober
Oktober2022
2022
CAMAT KENDAWANGAN

ELDY YANTO
NIP.19650624 198803 1 010

Dibuat di
Pada tanggal
KEPALA DESA BANJARSARI
 YUNENDRI

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,
a. Nama Lengkap
b. NIK
c. Tempat, Tgl lahir
d. Kewarganegaraan / Agama
e. Pekerjaan
f. Alamat Tempat Tinggal
: ASRUL
: 6104040702650001
: Kendawangan, 07-02-1965
: Indonesia / Islam
: Karyawan Swasta
: Dusun Banjarsari Selatan RT/RW : 002/002 Desa Banjarsari
Kec. Kendawangan Kab.Ketapang

MENYATAKAN
Dengan ini menyatakan bahwa saya ada menguasai / memiliki sebidang tanah dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak Tanah :
a. RT/Dusun : 001/ Dusun Wonosari
b. Desa : Banjarsari
c. Kecamatan : Kendawangan
d. Kabupaten : Ketapang
2. Ukuran Tanah
a. Panjang : 160 M
b. Lebar : 30 M
c. Luas : + 4.800 M2
3. Dengan batas-batasnya
a. Sebelah Utara : Saat ini Berbatasan dengan Jalan Tambang PT.HPAM
b. Sebelah Selatan : Saat ini Berbatasan dengan HUTAN
c. Sebelah Timur : Saat ini Berbatasan dengan Tanah IJAM
d. Sebelah Barat : Saat ini Berbatasan dengan Tanah H.UMAR
4. Asal Usul Tanah adalah
5. Bahwa semula tanah Negara yang didapat Garapan Sendiri secara terus menerus, menurut adat istiadat
setempat, kemudian sebagian daripadanya dengan luasan diatas hingga saat sekarang.
Demikian pernyataan ini saya buat pada saat saya sehat baik jasmani maupun rohani serta tanpa adanya unsur
paksaan dari pihak lain. Jika pernyataan ini tidak benar, saya secara pribadi bersedia mempertanggung jawabkan
dihadapan Pejabat yang berwenang sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

6. Saksi-saksi :

1. Nama Lengkap : 3. Nama Lengkap :

NIK : NIK :
Tempat, Tgl lahir : Tempat, Tgl lahir :
Alamat : Alamat :

2. Nama Lengkap : 4. Nama Lengkap :

NIK : NIK :
Tempat, Tgl lahir : Tempat, Tgl lahir :
Alamat : Alamat :

Sebagai saksi-saksi yang mengetahui dan membenarkan pernyatan tersebut dan oleh karenanya turut serta
membubuhkan tanda tangan dibawah ini.
Tanda Tangan Saksi :

1. MADJEROL : …………………. 3. ASNOL : ………………….

2. SAYNAN : …………………. 4. : ………………….

Megetahui, Kendawangan, 24 Oktober 2022

KEPALA DESA BANJARSARI Yang Membuat Pernyataan
 MATERAI
10.000

YUNENDRI ASRUL

Perihal : Permohonan Pengurusan Tanah Kepada Yth,

Kepala Desa Banjarsari
Di –
Desa Banjarsari

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ASRUL
NIK : 6104040702650001
Tempat, Tgl lahir : Kendawangan, 07-02-1965
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tempat Tinggal : Dusun Banjarsari Selatan RT/RW : 002/002 Desa Banjarsari
Kec. Kendawangan Kab.Ketapang

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Desa Banjarsari untuk pengurusan Surat Tanah
yang berlokasi di Jalan Tani Perotanan RT.001 Dusun Wonosari Desa Banjarsari Kecamatan
Kendawangan Kabupaten Ketapang, semula tanah tersebut berasal dari Garapang Sendiri yang
dikuasai sejak tahun 1952 yang lalu dan belum memiliki surat menyurat.

Untuk melengkapi persyaratan tersebut, bersama ini saya lampirkan :

1. Fhoto Copy KTP Pemohon.
2. Fhoto Copy KTP para saksi dan yang diperlukan.

Untuk hal-hal yang berhubungan terhadap kepemilikan tanah ini merupakan tanggung jawab saya dan
pemilik sebelumnya.

Demikian Surat Permohonan ini saya buat,atas perhatiannya saya ucapkan termakasih.

Kendawangan, 24 Oktober 2022

Yang memverifikasi, Yang memverifikasi, Hormat Saya
Ketua RT 002 Dusun P e m o h o n,

MATERAI
10.000

AGUSTINUS.M SUPIANTO ASRUL