FORMULIR PENDAFTARAN WAKAF - PR

BLOK - 9 Kepada Yth :

NO URUT/ NOMINATIF - 1 Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
NUB -9-001 Kabupaten Lamongan
Cq. Ketua TIM II PTSL 2022
di - LAMONGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahmad, CS
Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan, 12 Desember 2020
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor Identitas (KTP/SIM) : 3517092707910007
Alamat : Jl. Paruh Baya No. 56
No Telepon :-
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri/selaku kuasa :
Nadzir Perorangan
Ketua : AHMAD
Sekretaris : JUMADI
Bendahara : MI'AN
Anggota : GALIH, INDRA, TONI
Nadzir Badan Hukum
Nama Badan Hukum :
Tempat Kedudukan :

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : 1/V/2022 Tanggal : 03 Januari 2023

Dengan ini mengajukan :
PENDAFTARAN KONVERSI/PENEGASAN HAK/ PENGAKUAN HAK/ PEMBERIAN HAK
Atas bidang tanah hak / tanah negara :
Terletak di : Jiwan
Desa : Pucuk
Kecamatan : Lamongan
Kabupaten : Lamongan
Nomor Alas Hak : LETTER C. 34/ 4/ DII/750 m²

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga Pemohon dan atau para pihak
2. Asli/Fotocopy Bukti Pendukung Kepemilikan Tanah
3. SPPT dan Bukti Bayar Pajak Tahun Berjalan
4. Surat Kuasa
5. Akta Ikrar Wakaf/ Akta Pengganti Ikrar Wakaf
6. Pengesahan Nadzir
7. Surat Pernyataan Penguaasaan Fisik Bidang Tanah
8. Surat Keterangan Riwayat Tanah
9. Surat Pernyataan Pemasangan Tanda Batas Bidang Tanah
10. Surat Pernyataan Beda Luas
11. Berita Acara Kesaksian
12. Surat Keterangan PPH Terutang

Hormat Kami,

Ahmad, CS
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN KARANGBINANGUN
DESA BANJAREJO
Alamat: Jl. Tangkis Bengawan Solo No. 01 Desa Banjarejo Kec. Karangbinangun Kab. Lamongan 62293

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK
Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Pucuk, Kecamatan Lamongan, Kabupaten
Lamongan menerangkan bahwa :
Nadzir
Nadzir Perorangan
Ketua : AHMAD
Sekretaris : JUMADI
Bendahara : MI'AN
Anggota : GALIH, INDRA, TONI
Nadzir Badan Hukum
Nama Nadzir :
Akta Pendirian Badan :
Hukum
Pengesahan Badan :
Hukum
Pengesahan Nadzir : W5.1/WghH-169/TAHUN 2002, Tanggal 17 Agustus 1978
Akta Ikrar Wakaf/ Akta : W5.1/WUJH-189/TAHUN 2000, Tanggal 16 Agustus 2024
Pengganti Ikrar Wakaf
Keperluan Wakaf : Masjid Darussalam dan Kepentingan Lain yang sesuai dengan Ajaran
Agama Islam
Sertipikat/Petok D/Letter C : LETTER C. 34/ 4/ DII/750 m² atas nama Murjani P Kasman
Wakif : Jumali
Luas Wakaf : 100 m²
Terletak di
Desa : Pucuk
Kecamatan : Lamongan
Kabupaten : Lamongan
Babas-batas
Utara : Ulfa
Timur : Tania
Selatan : Salsa
Barat : Bella
Adalah benar tanah WAKAF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar dan sesungguhnya, mengingat Sumpah
Jabatan, untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pucuk, 22 Mei 2023

Kepala Desa Pucuk

(Hari Maksum)
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nadzir Perorangan - Ahmad, CS
NIK : 3517092707910007
Agama : Islam
Usia : 60 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Paruh Baya No. 56

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki
sebidang tanah yang terletak di:
Jalan/Dusun/RT/RW : Jl. Kamboja/Jiwan/
Desa/Kelurahan : Pucuk
Kecamatan : Lamongan
Kabupaten : Lamongan
PenggunaanTanah : Non Pertanian
Luas : ± 100 m²

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara : Ulfa
Timur : Tania
Selatan : Salsa
Barat : Bella

Bahwa bidang tanah tersebut pada tahun 1960 dikuasai/dimiliki oleh Murjani P Kasman dan saya
kuasai/miliki sejak tahun 2000 dari Jumali berdasarkan Akta Ikrar Wakaf yang sampai saat ini terhadap bidang
tanah yang dimaksud :
1. Saya Kuasai/ miliki secara fisik dan terus-menerus;
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4. Bukan merupakan aset Pemerintah/Pemerintah Provinsi/ Kabupaten/ Desa/ Kelurahan/ BUMN/
BUMD;
5. Tidak berada/ tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah
yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang
bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP 2500 (bila sudah ada NJOP);
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui hibah, maka Pajak Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas
perolehan hak atas tanah menjadi tanggungjawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya;
8. Diatas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah/sertipikat;
9. Tanah tersebut tidak sedang dalam jaminan hutang, jika dalam jaminan hutang maka perlu dilengkapi
dengan Surat Keterangan dari Badan Hukum terkait untuk bisa ikut dalam program PTSL;
10. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-betuk yang saya punyai
dan apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas tanah yang dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini
dan /atau telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku;
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam
pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia
dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementrian Agraria dan Tata
Ruang/Badan Pertanahan Nasional, dan saya bersedia atas sertipikat yang terima dibatalkan oleh pejabat
yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1. Nama : Amir 2. Nama : Khan
NIK : 3517090101990004 NIK :3517090101990004
Agama :Islam Agama :Islam
Usia : 53Tahun Usia : 64Tahun
Pekerjaan : Pensiunan Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Made, Lamongan Alamat : Made, Lamongan
 Dibuatdi :Pucuk
Padatanggal:22 Mei 2023

YANG MEMBUATPERNYATAAN,

Materai 10.000

Ahmad, CS

Saksi-saksi:

Amir (……………………………..)

Khan (……………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN KARANGBINANGUN
DESA BANJAREJO
Alamat: Jl. Tangkis Bengawan Solo No. 01 Desa Banjarejo Kec. Karangbinangun Kab. Lamongan 62293

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor :234/413.324.09/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pucuk Kecamatan Lamongan Kabupaten
Lamongan, dengan ini menerangkan bahwa Tanah Bekas Hak Milik Adat yang dimohon oleh Nadzir
Perorangan - AHMAD, JUMADI, MI'AN, GALIH, INDRA, TONI yang dibuktikan dengan Buku C Desa
No.34 Persil No.4 Klas. DII Luas Permohonan ± 100 m² sebagian/seluruhnya dari luas 750 m², urutan
asal usul tanah sebagaimana terurai di bawah ini:

A. Data Kepemilikan Tanah pada tanggal 24 September 1960:

1. Pemilik tanah tanggal 24 September 1960 atas nama Murjani P Kasman berdasarkan Buku C
No. 34 Persil No 4 Klas DII Luas 750 m².

B. Data Kepemilikan Tanah sesudah tanggal 24 September 1960 :

1. Dialihkan kepada Sdr …………………..sebagian/ seluruhnya. Atas dasar Wakaf/Hibah/Jual

Beli/Waris/ Segel/ Akta PPAT Tgl/ Tahun ……No……dan telah/belum diterbitkan dan didaftar
dalam Buku C Desa No ……Persil No ……Luas ± …….… m².
2. Dialihkan kepada Sdr …………………..sebagian/ seluruhnya. Atas dasar Wakaf/Hibah/Jual
Beli/Waris/ Segel/ Akta PPAT Tgl/ Tahun ……No……dan telah/belum diterbitkan dan didaftar
dalam Buku C Desa No ……Persil No ……Luas ± …….… m².
3. Dialihkan kepada Sdr …………………..sebagian/ seluruhnya. Atas dasar Wakaf/Hibah/Jual
Beli/Waris/ Segel/ Akta PPAT Tgl/ Tahun ……No……dan telah/belum diterbitkan dan didaftar
dalam Buku C Desa No ……Persil No ……Luas ± …….… m².
4. Dialihkan kepada Sdr …………………..sebagian/ seluruhnya. Atas dasar Wakaf/Hibah/Jual
Beli/Waris/ Segel/ Akta PPAT Tgl/ Tahun ……No……dan telah/belum diterbitkan dan didaftar
dalam Buku C Desa No ……Persil No ……Luas ± …….… m².
5. Dialihkan kepada Sdr …………………..sebagian/ seluruhnya. Atas dasar Wakaf/Hibah/Jual
Beli/Waris/ Segel/ Akta PPAT Tgl/ Tahun ……No……dan telah/belum diterbitkan dan didaftar
dalam Buku C Desa No ……Persil No ……Luas ± …….… m².
6. Dialihkan kepada Sdr …………………..sebagian/ seluruhnya. Atas dasar Wakaf/Hibah/Jual
Beli/Waris/ Segel/ Akta PPAT Tgl/ Tahun ……No……dan telah/belum diterbitkan dan didaftar
dalam Buku C Desa No ……Persil No ……Luas ± …….… m².
7. Dialihkan kepada Sdr …………………..sebagian/ seluruhnya. Atas dasar Wakaf/Hibah/Jual
Beli/Waris/ Segel/ Akta PPAT Tgl/ Tahun ……No……dan telah/belum diterbitkan dan didaftar
dalam Buku C Desa No ……Persil No ……Luas ± …….… m².
8. Dialihkan kepada Nadzir Perorangan - AHMAD, JUMADI, MI'AN, GALIH, INDRA, TONI
sebagian/ seluruhnya. Atas dasar Akta Ikrar Wakaf Tahun 2000 dan telah/belum diterbitkan
dan didaftar dalam Buku C Desa No 34 Persil No 4 Kelas DII Luas ± 100 m².

Dengan demikian maka pada saat sekarang yang berhak atas tanah tersebut adalah Nadzir
Perorangan - AHMAD, JUMADI, MI'AN, GALIH, INDRA, TONI Demikian Surat Keterangan Riwayat
Tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan,22 Mei 2023

Kepala Desa Pucuk

(Hari Maksum)
 SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN
(Asas Kontradiktur Delimitasi)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nadzir Perorangan - Ahmad, CS
NIK : 3517092707910007
Tempat & Tgl Lahir : Lamongan,12 Desember 2020
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Paruh Baya No. 56

Adalah pemilik tanah Letter CNo 34 Persil No 4, Klas. DII, seluas ± 100 m² yang terletak di Blok 9 Desa Pucuk
Kecamatan Lamongan Kabupaten Lamongan berdasarkan Akta Ikrar Wakaf
Dengan ini menerangkan:
1. Telah dipasang patok/tanda batas
2. Terhadap paok yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang keberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak /akta peralihan hak/surat -
surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran petugas Kantor
Pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas/akta peralihan hak/surat-
surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada
perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya
akan bertanggung jawab

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai lampiran permohonan pengukuran.

Persetujuan Pemilik Tanah yang berbatasan:

Sebelah Utara :
Ulfa (………………………………..…………..) Lamongan,22 Mei 2023
Yang menyatakan,
Sebelah Timur :
Tania (………………………………..…………..)
Materai 10.000

Sebelah Selatan :
Salsa (………………………………..…………..) Ahmad, CS

Sebelah Barat :
Bella (………………………………..…………..)

Mengetahui :

KEPALA DESAPucuk
Saksi pemasangan tanda batas: :
Mengetahui

Kepala Desa Pucuk

Amir (……………………………..)

namakades
Khan
(……………………………..)

(Hari Maksum)
*) Melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan dan diketahui oleh Kepala Desa / Lurah.
 SKETSA BIDANG TANAH
Informasi Sketsa :
1. Harus ada alamat jelas;
2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (Contoh : Masjid, SPBU dan lain-lain) atau unsur geografis (jalan,
Sungai, Jembatan,dll.)

KOLOM GAMBAR SKETSA BIDANG

Lokasi Letak Relatif Dari Tempat Umum
Jalan : Jl. Kamboja Makam :±0m
Blok :9 Sekolah Dasar : ± 500 m
Dusun : Jiwan Pasar : ± 1000 m
Desa : Pucuk
Kecamata : Lamongan
n
Kabupaten : Lamongan
Gambaran Lokasi Tetangga Batas

Ulfa

Bella

00054

Tania

Salsa

Mengetahui,
Kepala DesaPucuk

(Hari Maksum)
 SURAT PERNYATAAN BEDA LUAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nadzir Perorangan - Ahmad, CS
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Paruh Baya No. 56
Adalah pemilik tanah sebagaimana tersebut dalam Petok C No. 34 Persil No 4 Kelas DII Seluas 100 m², yang
terletak di Desa Pucuk Kecamatan Lamongan Kabupaten Lamongan dengan batas-batas sebagai berikut:
Utara : Ulfa
Timur : Tania
Selatan :Salsa
Barat : Bella
Jikadalam pelaksanaan pengukuran dari Kantor Pertanahan Kabupaten Lamongan didapat luas/ hasil ukur lebih/
kurang dari luaspermohonan, maka saya menerima serta menyetujui hasil ukur tersebut.

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa batas-batas yang saya tunjukan pada saat pengukuran adalah batas-batas sesuai dengan Surat
Pernyataan Pemasangan Tanda Batas Tanggal 22 Mei 2023
2. Bahwa batas-batas bidang tanah tersebut telah mendapat persetujuan pemilik tanah yang berbatasan.
3. Bahwa saya menerima dan bertanggung jawab sepenuhnya atas hasil pengukuran tersebut dan apabila ada
pihak lain yang dapat membuktikan bidang tanahnya ikut terukur maka saya sanggup mengembalikan
kepada yang berhak.
4. Bahwa saya bertanggung jawab penuh atas pernyataan ini baik secara perdata dan pidana.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenamya untuk kelengkapan pengajuan sertipikat.

Mengetahui Lamongan, 22 Mei 2023

Kepala Desa Pucuk Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

(Hari Maksum) (Ahmad, CS)

Persetujuan batas – batas **)

Nama Tanda Tangan Persetujuan Tetangga

Utara : Ulfa ………………………………………………………

Timur : Tania ………………………………………………………

Selatan : Salsa ………………………………………………………

Barat : Bella ………………………………………………………

 BERITA ACARA KESAKSIAN

Pada hari ini Selasa, tanggal 22 Mei 2023, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :Amir
Umur :53Tahun
Pekerjaan :Pensiunan
Alamat :Made, Lamongan.

2. Nama : Khan
Umur :64 Tahun
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat :Made, Lamongan.

Dengan ini memberikan kesaksian atas kepemilikan/ penguasaan sebidang tanah, Girik/Petok D/ Letter C Desa/
Pajak Nomor : 34 Persil No 4 Kelas DII, Luas : 100 m2, yang terletak di Jalan/Dusun Jl. Kamboja/Jiwan, Desa
Pucuk, Kecamatan Lamongan, Kabupaten Lamongan dengan batas-batas :

Utara : Ulfa
Timur : Tania
Selatan : Salsa
Barat : Bella

Bahwa tersebut sejak tahun 1960, Girik/Petok D/Letter C Desa/Pajak No. 34 Persil No 4 Kelas DII, Luas : 750
m2, dikuasai oleh Murjani P Kasman .Kemudian pada tahun 2000, dialihkan sebagian/ seluruhnya kepada Nadzir
Perorangan berdasarkan Akta Ikrar Wakaf. Tanah tersebut sampai saat ini dikuasai pemohon dan yang
bersangkutan adalah orang yang sebenarnya berhak atas tanah yang dimaksud.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang memberi Kesaksian

Amir
(……………………………..)

Khan
(……………………………..)

Mengetahui

Kepala Desa Pucuk

(Hari Maksum)
 SURAT KETERANGAN PAJAK PENGHASILAN TERHUTANG
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nadzir Perorangan - Ahmad, CS
NIK : 3517092707910007
Tempat & Tgl Lahir : Lamongan, 12 Desember 2020
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Paruh Baya No. 56

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas penguasaan/pemilikan sebidang tanah
yang sesuai dengan dan/atau tertuang dalam Surat Keputusan Pemberian Hak Atas Tanah/Surat
Keputusan Penegasan Konversi Hak Atas Tanah
Tanggal: ................................................Nomor: .........................................................

Terletak di:
Jalan/Dusun : Jl. Kamboja/Jiwan
Desa : Pucuk
Kecamatan : Lamongan
Kabupaten : LAMONGAN
PenggunaanTanah : Non Pertanian
Luas :± 100 m2
Dengan batas-batas sebagai berikut:
Utara : Ulfa
Timur : Tania
Selatan : Salsa
Barat : Bella
Bahwa tanah tersebut saya peroleh melalui Wakaf pada tanggal/tahun 2000, dengan:

Nama : Jumali

NIK : 3517090505940004

Usia : 33 Tahun

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Barurejo, RT. 5 RW. 4 Jetis, Lamongan

Maka Pajak Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya sebagaimana
tersebut di atas, adalah menjadi tanggungjawab Nadzir Perorangan - AHMAD, JUMADI, MI'AN,
GALIH, INDRA, TONI sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan Nadzir
Perorangan - AHMAD, JUMADI, MI'AN, GALIH, INDRA, TONI yang wajib dilunasi oleh saya dan
yang bersangkutan.

Dibuatdi : Pucuk
No Surat : 1/PPH/PTSL-2022
Padatanggal : 22 Mei 2023

YANG MEMBUATPERNYATAAN

Materai Rp.10.000

Ahmad, CS
 RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS
Desa/Kelurahan :Pucuk
NIB : 00054

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan/blok: Jl. Kamboja/9 RT/RW:
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama : Nadzir Perorangan - Ahmad, CS
Perorangan/BadanHukum
KTP/NIK(perorangan) : 3517092707910007 Tgl. Lahir: 12 Desember 2020
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempattinggal : Jl. Paruh Baya No. 56

BadanHukum :BadanHukum/PemdaTk.I.II/Desa/Kelurahan/BUMN
AktaPendirian : No. ……………………………….. tanggal………………………………………
Didaftar di Pengadilan Negeri …………………………….. Tanggal ……………….. No……………………..
Perhatian : Bilayangberkepentinganterdiridarisatu(1)orang,sehinggaruanginitidakmuat,
dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN
II DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A PEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH
1 Bukti-Bukti Pemilikan/Penguasaan :
a. Sertipikat : HM / HGU / HP / HPL(Potensi K4)
Atasnama : …………………………………… No. ……………………Tanggal
b. Warisan
NamaPewaris :
Meninggaltahun :
Surat Keterangan Waris :Ada Tidak ada (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)
Suratwasiat :Ada Tidakada (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)
c. Hibah/Pemberian
Dilakukandengan : Surat di bawah tangan / aktaPPAT
No.AktaPPAT:

d. Pembelian
Dilakukandengan :Suratdibawahtangan/Kwitansi/aktaPPAT/Lisan
Tanggal : No.AktaPPAT:

Nama PPAT :

e. Pembagian Hak Bersama : Suratdibawahtangan/Kwitansi/aktaPPAT/Lisan

Tanggal : No.AktaPPAT : Nama PPAT :
f. Pelelangan : Risalah Lelang Tahun Tanggal :
Tempat dan Nama Kantor Lelang :
 g. Putusan Pemberian Hak :
Jabatan Pejabat yang Memutuskan :
Surat Keputusan No ……………………………. Tanggal …………………………………………………..
Persyaratannya : TelahDipenuhi: Belum dipenuhi:
h. Pewakafan : Akta Ikrar Wakaf No : W5.1/WUJH-189/TAHUN 2000
Tanggal : 16 Agustus 2024
Nadzir/NadzirSementara :
Nadzir Perorangan - AHMAD, JUMADI, MI'AN, GALIH, INDRA, TONI

i. Lain-Lainsebutkan :
(Apabila bukti kepemilikan/penguasaan tidak lengkap atau tidak ada sama sekali, maka dilengkapi
dengan Surat Pernyataan Penguasaan/Pemilikan bermaterai yang disaksikan 2(dua) orangsaksi)

2 Bukti Perpajakan Uraian

a. Patok D/Letter C, Girik, ketikir : Kantor yang menerbitkan : KP PBB BOJONEGORO
Pajak HasilBumi Tahun/tanggal :1983

VerpondingIndonesia Kantor yang menerbitkan :

b.
Tahun/tanggal :

c. IPEDA / PBB /SPPT Kantor yang menerbitkan : BAPENDA KAB. LAMONGAN

Tahun/tanggal : 2022

d. Lain-lain sebutkan : buktidilampirkan Kantor yang menerbitkan :

Tahun/tanggal :

Bukti Terlampir Surat Pernyataan/keterangan Terlampir

3 Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :
a. Pada tahun 1960 dikuasai/dimiliki oleh: Murjani P Kasman

b. Berikutnya pada tahun 2000 Oleh Nadzir Perorangan diperoleh dengan cara perolehan Wakaf dst
(sampai dengan pemohon).

c. Penggunaan tanah : Sawah: Ladang: Kebun: KolamIkan: Perumahan √

Industri: Perkebunan: Dikelola Pengembang:
Lapanganumum: Makam :
Lain-lain : ………………………………………..............................................(sebutkan)
4 Bangunan di Atas Tanah :
.
a. Jenisnya : Rumah Hunian: Gudang: Kantor: Bengkel: Toko : Pagar:
RumahIbadah: Lain-lain : ……………………………………………….(sebutkan)

b. Tidak ada bangunan: √

5 Status Tanahnya : Uraian
.
a. Tanah dengan Hak Adat Perorangan: Hak milikAdat:  Hak Gogol :
HakSanggan: Hak Yasan :
HakAnggaduh: Hak Pekulen :
Hak Norowito:
HakLain : ..........(sebutkan)
b. Tanah Negara: HPL : Pemda Provinsi/Kabupaten/Kota :
Dikuasai Departemen :
Dikuasai Secara Perorangan :
Lain-Lainsebutkan: …….
c. Tanah bagi Kepentingan Umum: Tanah Kuburan : Tanah Pangonan :
Tanah Pasar : Tanah Lapang :
Tanah Kas Desa :
Lain-Lainsebutkan: …….
d. Lain-lain sebutkan:
 6 Beban-Beban Atas Tanah :

7 Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (Kalau ada uraikan) :

8 Perkara/Sengketa Atas Tanah :

.
a. Sedang dalam Perkara (kalau ada uraikan) :
b. Sedang dalam Sengketa (kalau ada uraikan):
B. YANG MENGUMPULKAN DATA YANG BERKEPENTINGAN/KUASANYA
(PULDATAN)

NAMA PULDATAN/PULDADIS Ahmad, CS

III. KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP KANTOR

PERTANAHAN KABUPATEN LAMONGAN
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan
bahwa:

1. Pemiliknya/yang menguasai tanah adalah : Nadzir Perorangan - AHMAD, JUMADI, MI'AN, GALIH, INDRA,
TONI
2. Status tanahnya adalah :
a. Tanah Hak : Milik: Wakaf: √ HGB: Hak Pakai:
b. Bekas tanah adat perorangan :HMA: Gogol Tetap: √ Pekulen: Andarbeni:
c. Tanah negara : Dikuasai langsungoleh negara: BUMN:
Instansi Pemerintah Pemda Tk.I,II: BadanOtorita: Desa/Kelurahan:

d. Lain-lain sebutkan :

Kepada yang memiliki/menguasai, yaitu Nadzir Perorangan - AHMAD, JUMADI, MI'AN, GALIH,
INDRA, TONI dapat/tidak dapat diusulkan untuk diberikan HMW
3. Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan: Tidak diagunkan: √
4. Alat bukti yang diajukan :Lengkap: √ TidakLengkap: Tidak ada:

Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis bidang tanah dengan :

NIB :00054
Dibuatdi : Lamongan
Tanggal :
Oleh :TIM II PTSL 2023
KETUA PANITIA AJUDIKASI WAKIL KETUA BIDANG FISIK WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS

AHMAD GHOIB, A.Ptnh., M.H. FILLIAN PUNGKI MANIKA DEDY PRABUDI, S.ST.

Anggota Panitia Ajudikasi PTSL : Elgha Kusuma Mahardhika (………....……………………………….. )

Satgas Fisik (………....……………………………….. )

Satgas Yuridis (………....……………………………….. )

Hari Maksum (………....……………………………….. )

IV. SANGGAHAN/KEBERATAN
1. Uraian singkat perkara/sengketa/sanggahan :
a. Terdapat perkara/sengketa/sanggahan mengenai batas/pemilikan tanah antara yang
berkepentingan dengan (nama) ………………………………………….. Gugatan ke Pengadilan telah
diajukan / tidak diajukan

b. Selama pengumuman ada / tidak ada yangmenyanggah

c. Nama Penyanggah : ………………………………...............……………………………………………………..………..
Alamat : ............……………………………………………………………………………..……………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....

d. Alasan Penyanggah:
Beserta surat buktinya………………………………………………………………..………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………...
(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)
2. Penyelesaian perkara/sengketa/sanggahan :

V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

1. Nama Pemilik /yang berkepentingan: Nadzir Perorangan - AHMAD, JUMADI, MI'AN, GALIH, INDRA,
TONI
2. Status Tanah : Tanah Milik /TanahNegara
3. Pertimbangan dalam halstatus : a. Berdasarkandatafisikdandatayuridisyangdisahkan
denganBeritaAcaraPengesahanPengumuman data
fisikdandatayuridistanggal……....….......................
nomor ……........ hak atas tanah ini
ditegaskan/diakuikonversinyamenjadi HMW dengan
pemegang haknya : Nadzir Perorangan - AHMAD, JUMADI,
MI'AN, GALIH, INDRA, TONI (K1)
b. Diproses melalui pemberian hak berupa HMW (K1)

c. Tanah dalam proses perkara/sengketa dengan Nomor

Perkara ......... tanggal.................. (K2)
d. Tanah belum dapat dibukukan dan diterbitkan
sertipikat sehingga dibuat dalam daftar tanah(K3)

e. Dilakukan peningkatan kualitas data/Bidang tanah

sudah terpetakan(K4)

Lamongan, Tgl…………………………………….

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL

KABUPATEN LAMONGAN

AHMAD GHOIB, A.Ptnh., M.H.

NIB 19690604 198903 1 001

Catatan : coret seluruh kata-kata no. 3 bila tidak diperlukan

VI. KEPUTUSAN KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP
Mengingat Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2018 tentang Percepatan Pendaftaran Tanah
Sistematis Lengkap jo.Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/ Kepala Badan
Pertanahan Nasional Nomor 6 Tahun 2018 tentang Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap
dan Surat Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Lamongan tanggal 02 Januari
2023 Nomor. 37/SK-35.24.KP/I/2023 Tentang Penetapan Lokasi PTSL di Desa/Kecamatan
Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap (PTSL) Kantor Pertanahan Kabupaten Lamongan
serta memperhatikan kesimpulan Panitia Ajudikasi PTSL yang tercantum dalam RISALAH
PENELITIAN DATA YURIDIS,maka:
1. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal……......................…….. Nomor .............. (D.I. 202),
Hak atas tanah ini ditegaskan konversinya menjadi Hak Wakaf / diakui sebagai Hak Wakaf dengan
pemegang hak tanpa/dengan catatan ada keberatan (tidak ada keberatan/sedang diproses di
Pengadilan dengan/tanpa sita jaminan(K1)
2. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal......................…. Nomor .............................. (D.I.
202), bidang tanah ini statusnya adalah TANAHNEGARA.
Kepada yang menempati/menguasai, nama .....................................................dapat/tidak dapat
diusulkan untuk diberikan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/HakPakai (K1)
3. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan Pengumuman
data fisik dan data yuridis tanggal …. Nomor … (D.I. 202), bidang tanah yang diuraikan pada Risalah
Penelitian Data Yuridis ini ada dalam PERKARA/SENGKETA, sehingga proses sertipikatnya ditunda
sampai diterbitkan keputusan lembaga Peradilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap/hasil
musyarawahyangmenentukanpihakyangberhak/mediasi.(K2)
4. Biaya Perolehan Tanah dan Bangunan (BPHTB):
a. Lunas
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan No..……........................ tanggal...............
5. Pajak Penghasilan (PPh):
a. Lunas
1/PPH/PTSL-2023 22 Mei 2023
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan No……………...............tanggal.........................

Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah yang telah dibuktikan
sesuaidenganperaturanperundang-undangan,makakeputusaninidinyatakantidakberlaku.

Ditetapkan di Lamongan
pada tanggal :………………………………….

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL

KABUPATEN LAMONGAN

AHMAD GHOIB, A.Ptnh., M.H.

NIB 19690604 198903 1 001
Catatan :
- Berikan tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih
- Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipilih
 FORMULIR ISIAN INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI PESERTA PENDAFTARAN
TANAH SISTEMATIS LENGKAP

Nomor Urut : 1
Desa/Kecamatan : Pucuk / Lamongan

I. IDENTITAS SUBYEK
1. Perorangan
a. Nama : Nadzir Perorangan - Ahmad, CS
b. Tempat/Tanggal Lahir : Lamongan/ 12 Desember 2020
c. Nomor Identitas : 3517092707910007
: Jl. Paruh Baya No. 56
d. Alamat
e. Pekerjaan : Wiraswasta
2. Badan Hukum :-
a. Nama :-
b. Nomor Akta Pendirian :-
c. Alamat :-
d. Jenis Usaha** :Komersil (profit oriented) / Keagamaan / Sosial
II. IDENTIFIKASI OBYEK
1. Letak Tanah
Jalan/Dusun/Blok : Jl. Kamboja/ Jiwan
Desa/Kecamtan : Pucuk/Lamongan
No. Bidang/NIB : 12 . 12 . . .00054
2. Luas : ± 100 m2
3. Status Tanah Yang Dikuasai*
Tanah Negara Lain –lain***
Tanah Milik Adat
√ Tanah Wakaf
Tanah Gogolan
4. Penggunaan/Pemanfaatan* Tempat Ibadah
√ Rumah Tinggal Pemakaman
Pertanian Kebun
Toko/Ruko Lain-lain
Kantor
Pabrik
5. Bukti Penguasaan
Girik/Petok/Pipil/Ketitir/Kartu Penunjukan/Kartu Kavling/Verponding Indonesia**
Surat Keterangan Garapan/Surat Keterangan Tanah/Surat Jual Beli Dibawah Tangan**
√ IPEDA/IREDA/PBB**
Akta Peralihan(Jual Beli/Hibah/Waris/Tukar Menukar/Pembagian Hak Bersama/Inbreng)**
Akta Ikrar Wakaf/Pengganti Akta Ikrar Wakaf**
√ Surat Pernyataan Penguasaan Pemilikan Tanah

Sertipikat Hak Atas Tanah Nomor……………

Lain – lain **
 6. Status Sengketa
 Tidak Ada Sengketa Ada Sengketa***

III. CATATAN TERLAMPIR*

a. Identitas Subyek**(KTP/SIM/Akta Pendirian Badan Hukum/Lain-lain)

Lain-lain (3517092707910007) (diisi sesuai yang dilampirkan)

b. Bukti Penguasaan Fisik Bidang Tanah tanggal 22 Mei 2023 (diisi sesuai yang dilampirkan)

c. Bukti Penggunaan**(IMB/Lain-lain***……………………… (diisi sesuai yang dilampirkan)

d. Bukti Perolehan Hak**(Akta Jual Beli/Akta Tukar Menukar/Akta Ikrar Wakaf/Waris/Akta Hibah/

Lain-lain (diisi sesuai yang dilampirkan)

Mengetahui
Pucuk, Tgl 22 Mei 2023
Petugas Pengumpul Data Yuridis

Ahmad, CS
……………………………….. …………………………………………

Keterangan
* centang jika ada
** coret yang tidak diperlukan
*** uraikan secara singkat