Bima, 25-08- 2022

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Perihal : Permohonan Kabupaten Bima
di –
Woha - Bima

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nomor KTP : 5206123112671018

Nama : Khairuddin
Tempat Tanggal Lahir : Pancor, 31-12-1967 Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Rato Kecamatan Lambu
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : PNS
No Hp :082340102067

Dalam hal ini bertindak dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa yang Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : -
Tanggal 24 – 08 – 2022 dengan ini mengajukan permohonan :

1. Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan Hak

2. Pendaftaran Hak Atas Tanah/ 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya Atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak (Waris) 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan ..................................................

Atas Bidang Tanah Hak / Tanah Negara :

Terletak di :-
Desa : Rato
Kecamatan : Sape(Sekarang Lambu)
Kabupaten :BIMA
Nomor Hak 138

Untuk melengkapi Permohonan dimaksud, bersama ini kami lampiran :

1. Asli Surat Pernyataan Bagi Waris dan dokumen pendukung lainnya
2. Foto copy KTP / Identitas/ Keterangan Domisili pihak - pihak terkait
3. AsliSertipikat
4. Asli SPPT
5. BPHTB
Bahwa semua berkas yang menjadi lampiran permohonan ini adalah sah dan apabila dikemudian hari dapat
dibuktikan ini palsu, pemohon bersedia untuk dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

P e m o h o n,

Khairuddin
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami para ahli waris dari Almarhumah Nurlailah menerangkan
dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa :
a. Almarhumah Nurlailah bertempat tinggal terakhir di Kelurahan Paruga Kecamatan Rasanae Barat Kota
Bima dan telah meninggal dunia pada tanggal 23 Februari Tahun 2021;
b. Almarhumah Nurlailah semasa hidupnya menikah dengan Abdul Hafid, dan telah dikaruniai 3 (tiga )
orang anak, yaitu :
1. Rahmatul Irfan;
2. Fathul Muzakir; dan
3. Khaerulisah;
c. Almarhumah Nurlailah meninggalkan harta warisan berupa sebidang tanah Pertanian dengan Sertipikat
Hak Milik No. 02114, Surat Ukur No. 1507/Belo/2006, NIB. 23.06.04.14.02193 seluas 4.293 m 2 atas nama
Nurlailah yang terletak di Desa Belo Kecamatan Belo (sekarang Plibelo) Kabupaten Bima;
d. Berdasarkan hal tersebut di atas, maka ahli waris yang syah dari Almarhumah Nurlailah adalah sebagai
berikut :
No Nama NIK Alamat Keterangan
1. Abdul Hafid 5272013112560025 Kel. Paruga, Kec. Rasanae Barat, Kota Bima Suami
2. Rahmatul Irfan 5272011608800003 Kel. Paruga, Kec. Rasanae Barat, Kota Bima Anak I
3. Fathul Muzakir 5272010606820003 Kel. Tambun, Tambun Selatan, Kab. Bekasi Anak II
4. Khaerulisah 5102056801850003 Kel. Petamburan – Tanah Abang, Jakarta Anak III
e. Atas dasar kesepakatan bersama kami para ahli waris memberikan hak atas tanah warisan tersebut
kepada orang tua kami / Saudara kami yang Bernama : Abdul Hafid.
Demikian pernyataan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila pernyataan ini tidak benar,
kami ahli waris tersebut di atas bersedia menanggung segala akibat hukumya baik secara pidana maupun
perdata.
Bima,..................................2022
Yang Menyatakan / Para Ahli Waris :
1. Abdul Hafid
……………………….
2. Rahmatul Irfan
……………………….
3. Fathul Muzakir
……………………….
4. Khaerulisah
……………………….
SAKSI -SAKSI :
1. Nama : ………………………………….. 2. Nama : …………………………………..
NIK : ………………………………….. NIK : …………………………………..
Pekerjaan : ………………………………….. Pekerjaan : …………………………………..
Alamat : ………………………………….. Alamat : …………………………………..
………………………………….. …………………………………..

Tanda Tangan : ………………………. Tanda Tangan : ……………………….

Mengetahui :
Register No. : ………………………………. Register No. : ……………………………….
Tanggal : ………………………………. Tanggal : ……………………………….
Lurah / Desa, Camat…………..,

………………………………………….. …………………………………………..
NIP. ……………………………….. NIP. ………………………………..
 SURAT PERNYATAAN

( Pasal 99 ayat 1 Permenag / Ka BPN Nomor 3 tahun 1997 )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nomor KTP : 5206121505761003
Nama : Khairil Anwar
Tempat Tanggal Lahir : Ampenan,15-05-1976 Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Rato Kecamatan Lambu
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memiliki Satu ( 1 ) bidang tanah Hak Milik sebagai berikut :
No Jenis dan Nomor Hak Luas ( Desa dan Keterangan
M2 ) Kecamatan

HM. 632 3.590 Sumi-Sape Warisan

(Sekarang
Lambu)

DENGAN PEMINDAHAN HAK TERSEBUT, MENYATAKAN BAHWA :

a. Saya tidak lagi menjadi pemegang hak atas tanah yang melebihi ketentuan maksimum penguasan
tanah menurut ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
b. Saya tidak menjadi pemegang hak atas tanah absente ( guntai ) menurut ketentuan peraturan
perundang – undangan yang berlaku.
c. Saya menyadari apabila pernyataan pada huruf a dan b tidak benar, maka tanah kelebihan atau tanah
absente tersebut menjadi obyek landreform.
d. Saya bersedia menanggung semua akibat hukumnya apabila pernyataan sebagaimana dimaksud huruf
a dan b tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bima,25-08- 2022
Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

Khairil Anwar
 SUSUNAN (SILSILAH) KELUARGA

Abdul Hafid Nurlailah (Almarhumah)

Fathul Muzakir
Rahmatul Irfan Khaerulisah

Bima,...................................2022
Yang Membuat,

Abdul Hafid

Mengetahui :
Register No. : ………………………………. Register No. : ……………………………….
Tanggal : ………………………………. Tanggal : ……………………………….
Kepala Desa/Lurah ……, Camat…….,

………………………………………….. …………………………………………..
NIP. ……………………………….. NIP. ………………………………..