SURAT PERNYATAAN

PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARJONI
Umur : 57 Tahun
NIK : 1376011510660003
Pekerjaan : pns
Alamat : Jln. Syahril / Perum Mega Permai B2 No. 10
Adalah pemilik tanah Kohir No .................. Persil .......... kelas seluas + ....................m2 yang terletak di Jorong
Sarilamak Nagari Sarilamak Kecamatan Harau Kabupaten Lima Puluh Kota.
Berdasarkan
Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut :
1. Telah dipasang patok/tanda batas
2. Terhadap patok yang dipasang tersebut tidak ada pihakyang berkeberatan
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari lua yang tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-
surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran petugas Kantor
pertanahan, dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-
surat dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil ak orang lain dan tidak ada perolehan lain
selain bukti pemilikan tersebut diatas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan bertanggung
jawab.

Kolom Gambar Sektsa Bidang :

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak
yang berwenang.

Menyetujui pemilik yang berbatasan Sarilamak, 25 Oktober 2023

Sebelah Utara : Yang Menyatakan

(.......................................................)
Sebelah Timur

(.......................................................)
Sebelah Selatan ( MARJONI )

(.......................................................)
Sebelah Barat

(.......................................................)

Farmasi seksa :
1. Harus ada alamat jelas
2. Gambaran lokasi tetangga batas
3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh mesjid, SPBU dan lain-lain ) atau unsur geografis (jalan, sungai, jembatan)

Diketahui Oleh
Wali Nagari Sarilamak

OLLY WIJAYA, SE DT KALI NAN PUTIAH

Perihal : Permohonan Konversi Payakumbuh,
Kepada Yth :
Kepala Kantor Pertahanan Kab. 50 Kota
di-Payakumbuh
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama / No Hp : Marjoni / 0812 6755 0828
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Petani/pekebun
No. KTP : 1312056512660005
Alamat :Sumber Agung, Kecamatan Kinali , Kabupaten Pasaman Barat

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas diri sendiri/ selaku kuasa dari :
Nama :
Umur :
Suku :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Berdasarkan surat kuasa Nomor :.........................Tanggal..................................

Dengan ini mengajuakan permohonan :

1. Pengukuran 16. Sita

2. Pendaftaran tanah pertama kali 17. Pengangkatan Sita
3. SK pemberian Hak 18. Pengecekatan Sertifikat
4. Pendaftaran hak berdasarkan SK 19. SKPT
5. Peralihan Hak Jual beli 20. Pemecahan
6. Peralihan hak pewarisan 21. Pemisahan
7. Pemberian Hak Hibah 22. Penggabungan
8. Pemberian hak tukar menukar 23. Ganti Nama
9. Peralihan hak pembagian hak bersama 24. Perubahan Gak Atas Nama
10. Penetapan putusan pengadilan 25. Sertipikat Pengganti
11. Lelang 26. Pengembalian Batas
12. Hak tanggungan 27. Hapusnya Hak
13. Roya 28. Wakaf
14. Blokir 29. Informasi Titik Koordinat
15. Pencabutan Blokir

Atas bidang tanah, terletak di:

Nagari : Sarilamak
Kecamatan : Sarilamak
Kabupaten : Lima Puluh Kota
Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa
2. Bahwa tanah tersebut kuasai secara fisik
3. Telah memasang tanda batas
4. Bahwa tanah tersebut dipisah/dipecah dengan alasan
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah
2. Surat Keterangan Dari Wali Nagari
3. Fotocopi KK pemohon
4. Fotocopi KTP saksi pemohon
5. Permohonan
Hormat Kami,

( MARJONI )
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARJONI
NIK : 1376011510660003
Agama : Islam
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. Syahril / Perum Mega Permai B2 No. 10

Dengan ini menyatakan bahwa Saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak
di :
Jalan : Ujung Bukik
RT/RW : Jorong Sarilamak
Kelurahan : Sarilamak
Kabupaten : Lima Puluh Kota
NIB :
Status Tanah : Hak Milik Adat
Dipergunakan Untuk : Lahan Pertanian

Batas – batas tanah :

Utara : Berbatas dengan tanah Nursal
Timur : Berbatas dengan Tali bandar
Selatan : Berbatas dengan Yasni
Barat : Berbatas dengan Tanah Usman

1. Bidang tanah tersebut adalah benar milik saya bukan milik orang lain dan statusnya adalah tanah
Negara/Tanah Ulayat ? ,,,,)
2. Bidang tanah tersebut saya kuasai secara fisik sejak tahun 1994 yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus;
3. Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Jual Beli sejak tahun 1994;
4. Penguasaan bidang tanah tersebut dengan iktikad baik dan secara terbuka oleh saya sebagai yang
berhak atas bidang tanah tersebut;
5. Perolehan tanah dibuat sesuai data yang sebenarnya dan apabila ternyata di kemudian hari terjadi
permasalahn menjadi tanggung jawab pemohon sepenuhnya dan tidak akan melibatkan
Kementerian;
6. Bidang tanah tersebut tidak terdapat konflik/sengketa/perkara dan keberatan dari pihak lain atas
tanah yang dimiliki atau tidak dalam keadaang sengketa;
7. Bidang tanah tersebut tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu utang/tidak terdapat keberatan dari
pihak Kreditur (apabiladijadikan/menjadi jaminan sesuatu utang)
8. Bidang tanah tersebut bukan aset *) : pemerintah/pemerintaha daerah/ Badang usahan Milik
Negara/Badang Usaha Miliki Daerah; atau pemerintah/pemerintah daerah/Badan usaha miliki
Negara/Badan UsahaMilik Daerah lain, untuk permohonan Hak Pengelolaan atau hak pakai selama
dipergunakan yang dimhono oleh instansi pemerintah
9. Bidang tanah tersebut berada di luar kawasan hutan, di luar areal yang dihentikan perizinannya
pada hutan alam primer dan lahan gambut.
10. Bersedia untuk tidak mengurung atau menutup perkarangan atau bidang tanah lain dari lalu lintas
umum, akses publik dan/atau jalan air.
11. Bersedia melepaskan tanah untuk kepentingan umum baik sebagian atau seluruhnya.

Surat pernyataan in isaya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun pidana, apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak dibenarkan dalam
pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia ditunut
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta tidak akan melibatkan pihak lain dan
saya bersedia sertipikat saya yang terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dihadapan saksi-saksi :
1. Nama : Nursal
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Jorong Sarilamak

2. Nama : Masril
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Jorong Sarilamak

Saksi-saksi : Sarilamak, 25 Juli 2024

1. .................................. Yang Menyatakan

( NURSAL )

( MARJONI)

2. .................................. Mengetahui

( MASRIL )

( OLLY WIYJAYA, SE, DT KALI NAN PUTIAH )

 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
KECAMATAN HARAU
KANTOR WALI NAGARI SARILAMAK

SURAT KETERNAGAN
No : ..................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Wali Nagari Sarilamak Kecamatan Harau Kabupaten Lima
Puluh Kota. Setelah mengadakan pemeriksaan setempat dengan teliti maka kami dengan ini
menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di :
Jorong : Sarilamak
Kenagarian : Sarilamak
Kecamatan : Harau
Kabupaten : Lima Puluh Kota
Status Tanah : Hak Miliki
Luas : + ....... m2
Pengukuran tanah : Perumahan / Lahan Pertanian

Adalah benar dimiliki/dikuasai oleh :

Nama : MARJONI
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku :
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. Syahril / Perum Mega Permai B2 No. 10
NIK : 1376011510660003

Sesuai dengan Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Tanah (SPORADIK) yang bersangkutan tanggal 25
Oktober 2023 tanah tersebut berbatas dengan :
Utara : Berbatas dengan tanah Nursal
Timur : Berbatas dengan Tali bandar
Selatan : Berbatas dengan Yasni
Barat : Berbatas dengan Tanah Usman

Bahwa tanah tersebut saya peroleh dari hasil Jual Beli berdasarkan dengan Surat Keterangan diatas
kertas sega, tertanggal 14 Januari 1994, yang belum terdaftar dan dipergunakan untuk
perumahan/pertanian.

Bahwa terhadap tanah dimaksud sepanjang pengetahuan kami, tidak ada pihak lain yang berhak kecuali
nama tersebut diatas tidak tergadai, boroh jaminan hutang ataupun tidak dalam keadaan sengketa atau
dipersengketakan oleh pihak lain.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan oleh yang
bersangkutan guna pengurusan Permohonan Penegasan Hak Milik Ke kantor Pertanahan Kabupaten
Lima Puluh Kota.

Mengetahui
Wali Nagari Sarilamak

( OLLY WIYJAYA, SE, DT KALI NAN PUTIAH )