LAPORAN/

PENDAFTARAN TANAH 1
PROGRAM DIPLOMA IV PERTANAHAN
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

DISUSUN OLEH :
SYAFIAH ARDAH ANDENI
NO. ABSEN 42
NIK. 22314081
KELAS C

SEKOLAH TINGGI PERTANAHAN NASIONAL

YOGYAKARTA
2023
 STUDI KASUS
Yerin memiliki tanah di di Jl. Anugrah, Desa/Kelurahan Batu Puter, Kecamatan Rungan
Hulu, Kabupaten Gunung Mas, dengan luas 200 m2. Rencana penggunaan tanah tersebut adalah
non pertanian, atau bisa disebut dengan pembanungan Rumah.
Tanah tersebut akan didaftarkan haknya dalam rangka Pendaftaran Tanah Pertama Kali
Pemberian Hak untuk kegiatan pemberdayaan (nelayan) atau lintas sektor.

ANALISIS SUBYEK
Andini merupakan WNI yang berprofesi sebagai nelayan, sehingga dapat diberikan Hak
Milik sesuai dengan pasal 20 UUPA.

ANALISIS OBYEK
Bidang tanah yang dimiliki Andini memiliki ukuran bidang tanah seluas 200 m2 dan
merupakan tanah negara yang sudah dimiliki sejak pembukaan lahan tanah pada saat tahun 1994.
SKETSA LOKASI BIDANG TANAH

Jl.. Anugrah

Marta Wiah Nurjain

Marta Wiah
Perihal : Permohonan di-
Kuala Kurun

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Yerin Jung

Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Penyanyi
Nomor KTP : 3273021908961057
Nama Ibu Kandung : Irene
Alamat : Jalan Harta No. 19 anugrah, Batu puter
No. Telepon/HP : 082145674592

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama / selaku kuasa dari:

Nama : Nurjain
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Nomor KIP : 6210100110790002
Alamat : Desa Batu Puter

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor.................................................tanggal....................................................

dengan ini mengajukan permohonan;

1. Pengukuran dan Pemetaan Kadastral

2. Pengukuran Untuk Mengetahui luas
3. Pengukuran Ulang dan Pemetaan Kadastral
3. Pengembalian Batas
5. Pendaftaran Tanah Pertama Kali Konversi
6. Pendaftaran Tanah Pertama Kal Pengakuan/Penegasan Hak
7. Pemohonan Sk Pemberian Hak
8. Permohonan SK Pemberian HGB/HP diatas HPL
9. Pendaharan SK Hak
10. Pendaftaran SK Perpanjangan/Pembaruan Hak
11. Peralihan hak jual beli
12. Peralihan – Pewarisan
13. Peralihan Hak - Hibah
14. Peralihan Hak – Tukar menukar
15. Peralihan Hak — Penetapan atau Putusan Pengadilan
16. Peralihan Hak - Lelang
17. Peralihan Hak – Pembagian hak bersama
18. Perubahan Hak Ata sTanah
19. Seripikat Pengganti Karena Blanko Lama.
20.Sertipikat Pengganti Karena Hilang
21. Sertipikat pengganti karena rusak
22. pertimbangan teknis izin lokasi
23. pertimbangan teknis penetapan lokasi
24. pertimbangan teknis izin perubahan penggunaan tanah
25. hak tanggungan
26. Roya
27. ganti nama
28. ganti nama pemegang hak tanggungan
29. pengecekan sertipikat
30. surat keterangan pendaftaran tanah
31. pemecahan bidang
32. pemksahan bidang
33. penggabungan bidang
34. pendaftaran tanah pertama kali konversi wakaf
35. pendaftaran tanah pertama kali pengakuan/penegasan hak wakaf
36. pemberian hak tanah wakaf
37. wakaf dari tanah yang sudah bersertipikat
38. ganti nadzir
39. .........................................................................

Adapun perohonan ini kami ajukan karena.............................................................Atas bidang tanah Atas

hak No...................................................Tanggal................................./Tanah negara yang terletak di :

Jalan : Anugerah
Luas tanah : 200 M/2
Kebupaten : Yogyakarta
Kecamatan : Ayam kuning
Desa/kelurahan : Batu Utara
Penggunaan : Pertanian / Non Pertanian *)

Orang ini menyatakan bahwa tanah tersebut di atas:

1. Tidak dalam sengketa baik batas maupun kepemilikan
2. Secara fisik sampai saat ini benar-benar masih kami kuasai.

Untuk melengkapi permohonan dimaskud, maka bersama ini kami lampirkan :

1. KTP
2. Kartu Keluarga / KK
3. FotoCopy KTP
4. FotoCopy Kartu Kluerga / KK
5. –

Batu Utara, 19-07-2022

 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SISTEMATIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yerin
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Penyanyi
Nomor KTP : 32173021908961057
Alamat : Jalan Harta no.19

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah
yang terletak di :
Jalan : Harta no.19
RT/RW : 002/006
Desa/Kelurahan : Batu puter
Kab/Kodya : Gunung Mas
NIB :
Status Tanah : Dimiliki
Dipergunakan untuk : Pengambilan batas

Batas-batas tanah :
Sebelah Utara : Vln anugerah
Sebelah Timur : nurjain
Sebelah Selatan : Marta wiah
Sebelah Barat : Marta wiah

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari ……………………………………. sejak tahun 1999
yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu
hutang dan tidak dalam sengketa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar
saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

1. N a m a : Muhammadeyan
Umur : 46 tahun
Pekerjaan : Kepala dusun
Alamat : Jalan harta

2. N a m a : Fatimah maimun
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Ibu RT
 Alamat : Jalan harta no.32

Rabu, 19-07-2022, Gunung Mas

Yang membuat pernyataan,
Saksi-saksi :
1. RT.RW (……………………..)
2. KEPALA DUSUN (……………….…....) Yerin Jung
 JAKARTA
PERMOHONAN HM, HGB, HP, dan HPL Up.
Bapak Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten
Gunung Mas
di—
Kuala Kurun

: Bertanda Tangan dibawah Ini :................................Alamat ...................................Dalam hal ini

adak untuk dan atas nama....................... dengan iniMengajukan permohonan Hak Milik / Hak
Guna Bangunan / Hak Pakai / Hak Pengelolaan dengan Keterangan sebagai Berikut :

MENGENAI DIRI PEMOHON

1. Nama dan Umur : Yerin Jung, Umur 26 Tahun

2. Kewarganegaraan dan atau kartu tanda
Penduduk (KTP) atau pun surat bukti identitas : KTP
lainnya :

3. Pekerjaan / Jabatan : Penyanyi

4. Tempat Tinggal/Kedudukan : Desa batu puter

5. Susunan Keluarga/Suami/Istri : Suami-Istri

6. Anak Yang Menjadi Tanggungan : a. Anak 1
b. Anak 2

7. Akte pendirian Peraturan Badan Hukum :............................................................

"Tanggal, Nomor Akte Pendiriannya tanggal
Nomor Keputusan Menteri Dalam Negeri

MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letak Tanah Jalan/Sungai/Handel/Gang : ANUGERAH

Desa/Kelurahan : Batu Puter
Kecamatan : Rungan Hulu
Kabupaten : Gunung Mas
Provinsi : Kalimantan Tengah

2. Luasnya : 200 km

Surat Ukur / Gambar Situasi

Tanggal...................Nomor.............
3. Batas Utara Berbatasan Dengan : JALAN ANUGRAH
Timur Berbatasan Dengan : NURJAIN
Selatan Berbatasan Dengan : MARTA WIAH
Barat Berbatasan Dengan : MARTA WIAH

4. Status Tanah : : Tanah Negara bekas............................

Hak SENDIRI Aertifikat/SKPT/(Hak
yang surat keterangan lurah Tanggal....................

Melekat Diatas Tanah )

5. Jenis dan Keadaan :

6. Dasar Penguasaan
(Siapa yang Menguasainya Sekarang kalau :
Pemohonapa dasarnyaSebutkan tgl, Nomor :
Akte Secara Beruntun)

7. Rencana Penggunaannya : Rumah tinggal

Menunjuk Kabupaten / Kotamadyanya saja ) Kabupaten / Kotamadya

2. ............................................................
3. ............................................................
4. ...................................................dst.

SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN

1. Foto copy Surat Tanda Kewarganegaraan

Kewarganegaraan Indonesia / Surat Bukti
Identitas lainnya :............................................................

2. Foto copy akta dan atau peraturan pendirian

Badan Hukum dan pengesahaannya :.tanggal......................Nomor..............

3. Sertipikat, Girik, Surat Kapling, Surat — surat

Bukti Pelepasan Hak dan pelunasan tanah dan
Rumah yang telah dibeli dari Pemerintah, Akta
PPAT, akta Pelepasan hak, putusan pengadilan,
Surat — surat bukti pelepasan lainnya :...........................................................
4. Salinan Surat Ukur / Gambar Situasi tanggal :.tanggal......................Nomor..............

5. IMB :.tanggal......................Nomor..............

6. Fotocopy Surat Persetujuan Bidang Usaha

dari instansi :.tanggal......................Nomor..............

7. Foto copy Surat Rekomendasi dari Departemen :.tanggal......................Nomor..............

8. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah ( untuk

Instansi ) :.tanggal......................Nomor..............

9. Surat Pernyataan pemohon mengenai jumlah

Bidang, Luas dan status tanah yang telah dimiliki :.tanggal......................Nomor..............

10. Surat Pelepasan Kawasan Hutan dari Instansi :.tanggal......................Nomor..............

11. Surat penunjukan atau Penyerahan tanah dari

Pemerintah :.tanggal......................Nomor..............

12. Surat rencana Penguasaan Tanah Jangka Pendek

Dan Jangka Panjang :.tanggal......................Nomor..............

13. Surat peryataan atau bukti bahwa seluruh modal

Nya dimiliki oleh pemerintah :.tanggal......................Nomor..............

14. Surat - surat lain :............................................................

 Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang
telah dan akan ditetapkan pemerintah.

Batu Puter......19 juli.....2021

 SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS DAN
LUAS TANAH

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….…………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………...……………....
Alamat : ………………………………………………………...……….

Pemilik atas sebidang tanah Hak Milik Adat yang tercatat dalam buku Letter C Desa Nomor
…….. persil ……… klas …….. / Tanah Negara / HP / HGB / HM, luas …………..m2, yang
terletak di ……………………kec.………………….. , dengan ini menerangkan bahwa :

1. Tanda batas bidang tanah yang kami mohonkan sertipikatnya di Kantor Pertanahan
Kabupaten/Kota Gunung Mas telah benar-benar dipasang sesuai dengan PMNA/KBPN No.
3 Tahun 1997 berupa tugu beton/pipa besi/patok kayu *)
2. Pemasangan tanda batas tersebut, disaksikan dan disetujui oleh pemilik tanah yang
berbatasan, dengan menanda tangani Surat pernyataan ini, yang berlaku pula sebagai bukti
persetujuan yang sah dalam dokumen gambar ukur dan atau dokumen pengukuran lainnya.
3. Dengan dipasangnya tanda batas tersebut, yang disaksikan oleh Pamong Desa dan disetujui
oleh pemilik tanah yang berbatasan, bila ternyata ada perbedaan luas yang tertera dalam “C”
Desa tersebut di atas, dengan luas hasil pengukuran oleh Petugas Ukur dari Kantor
Pertanahan Kabupaten/Kota Gunung Mas maka kami tidak akan mempermasalahkan dan
kami menyetujui luas hasil pengukuran oleh Petugas Ukur dimaksud.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, dengan sungguh-sungguh dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku, termasuk pengembalian berkas permohonan sertipikat kami.
 Batu puter, 19 – 07 - 2022

Kami yang menyatakan ,

Persetujuan pemilim tanah yang berbatasan :

Sebelah Utara : Yerin ( ……………..…………….)
Sebelah Timur : Nurjain ( ………………..………….)
Sebelah Selatan : Marta Wiah ( ………………..………….)
Sebelah Barat : Marta wiah ( ……………...……………)
 Tanda Terima Dokumen
Nomor Berkas Permohonan : 6045/2021

Telah terima berkas permohonan dari:

Nama Pemohon : YERIN JUNG

Alamat : BATU PUTER DUSUN BATU PUTER

Desa/Kelurahan : Batu Puter

Kecamatan : Rungan Hulu
Kegiatan : #Pendaftaran Tanah Pertama Kali Pemberian Hak

Beserta dokumen yang dilampirkan seperti tersebut dibawah ini

NO. DOKUMEN NOMOR

1. Surat permohonan NonInput
2. Fotocopy KTP / Identitas pemilik NonInput
3. Fotocopy surat setoran pajak/PPH No. 0
4. Fotocopy bea perolehan hak tanah dan Nihil
bangunan
5. Fotocopy pajak bumi dan bangunan NOP. 00.00.000.000.000.-00000.00.0
6. Surat permohonan pengukuran Non Pertanian Luas 199 m2
7. Bukti alas hak No 591/08/SPT/PEM.OJ/VIII/2022 – Batu
Puter
8. Fotocopy KTP / KK 3273021908961057

Pemohon

Kuala Kurun, 28 Agustus 2021

Atas Nama Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Gunung Mas
Satuan Tugas Yuridis