Kepada Yth.

Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Luwu
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan .................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YURNI
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nomor KTP : 9115056602720001
Alamat : Kamp. Uri Waropen Bawah (Papua)

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/ selaku kuasa dari :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YURNI
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nomor KTP : 9115056602720001
Alamat : Kamp. Uri Waropen Bawah (Papua)

Berdasarkan surat Kuasa Nomor ......................................... Tanggal ..................

Dengan ini Mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak
2. Konversi/Pendaftaran hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan sertifikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan ..........................................
Atas sebidang Tanah hak ./ Tanah Negara :
Terletak di :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Luwu
Nomor Hak :

Untuk melengkapi Permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP masing masing 3 lembar
2. Foto Copy KK Masing-masing 3 lembar
3. Foto Copy SPT Tahun Terakhir Masing-masing 3 Lembar
4. Alas hak

Belopa,
Hormat Kami,

YURNI
SURAT PERNYATAAN TANAH- TANAH YANG DI PUNYAI PEMOHON

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YURNI
Pekerjaan : PNS
Kewarganegaraan : Indonesia

Dengan ini menyatakan bahwa hingga saat ini kami sudah mempunyai tanah – tanah sebagai berikut :

Atas Nama Hak Milik Hak Guna Bangunan Hak Guna Usaha Hak pakai
Pemohon Luas Bidang Luas Bidang Luas Bidang Luas Bidang

Suami/istri

Anak-anak yang
menjadi
tanggungan
keluarga

Jumlah

Pernyataan ini kami dibuat dalam rangka permohonan untuk mendapat Pemberian/Penegasan hak yang
diajukan kepada Pejabat yang berwenang lewat kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Luwu dengan Surat
Permohonan Tanggal
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut dihadapan pengadilan
Perdata dan pidana bi;a dikemudian hari ternyata keterangan kami tidak benar.

..............................., .....................................
Yang mebuat perrnyataan

YURNY
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YURNI
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nomor KTP : 9115056602720001
Alamat : Kamp. Uri Waropen Bawah (Papua)

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki sebidang tanah seluas ± 122 M2 terletak di :

Jalan : SALU SIMBUANG (TO’ REA)

Desa/Kelurahan : BATUSITANDUK
Kecamatan : WALENRANG
Kabupaten : LUWU

Dengan Batas-batas sebagai berikut :

Utara : TANAH MILIK SUHARTI TALAMMA
Timur : TANAH MILIK CANA, SH
Selatan : TANAH MILIK DERITA
Barat : TANAH MILIK AGUSTINA BIJAK

Bahwa tanah tersebut saya peroleh/miliki/kuasai/sejak tahun ............... melalui .........................

Adapun riwayat tanah sebagai berikut :
Tanah tersebut sejak tahun 1960 berstatus Tanah Negara yang dikuasai

Hingga saat ini tersebut tetap saya kuasai secara fisik, yang (akan)* dipergunakan untuk perumahan dan
terdapat ....................... Milik ......................

Diatas tanah tersebut tidak terdapat sengketa dan kepentingan pihak lain, serta tidak akan melakukan perubahan
penggunaan tanah tanpa seizin instansi yang berwenang (Kantor Pertanahan) dan tanah tersebut dan tanah
tersebut belum pernah didaftarkan pada kantor pertanahan Kabu[paten Luwu

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, serta bertanggung jawab secara perdata dan pidan atas segala tuntutan dari pihak manapun dan
bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Register No. Belopa,

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Lurah/Kepala Desa

SERLI DOKKO YURNY

Disaksikan Oleh

1. YAKOB (........................)
2. DARMADI (.........................)
 SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YURNI
Jabatan : KASUBID PEMBUKUAN BPKAD
Dengan ini merangkan :

I. Nama : YURNI
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nomor KTP : 9115056602720001
Alamat : Kamp. Uri Waropen Bawah (Papua)

Adalah benar menguasai sebidang tanah yang dipergunakan oleh yang bersangkutan untuk
PERTANIAN sejak tahun
dengan baik seluas ± 122 M2 terletak di :
Jalan : SALU SIMBUANG (TO’ REA)
Desa/Kelurahan : BATUSITANDUK
Kecamatan : WALENRANG
Kabupaten : LUWU

Dengan Batas-batas sebagai berikut :

Utara : TANAH MILIK SUHARTI TALAMMA
Timur : TANAH MILIK CANA, SH
Selatan : TANAH MILIK DERITA
Barat : TANAH MILIK AGUSTINA BIJAK
II. Bahwa diatas tanah tersebut terdapat ....................... milik ............... sejah Tahun
...................................
III. Adapun riwayat penguasaan tanah tersebut adalah sebagai berikut :

IV. Bahwa sampai saat ini tidak tanah tersebut tidak dalam sekngketa dengan pihak manapun dan iak
terdapat kepentingan / Tanah Millik orang lain serta tidak direncanakan untuk kepentingan umum
dan belum pernah didaftarkan pada kantor Pertanahan Kabupaten Luwu (Belum Bersertipikat)
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dengan sebenarnya.

.................................., .............................
Kepala Desa / Lurah ................

SERLI DOKKO
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
KECAMATAN WALENRANG
DESA/ KELUARAHAN BATUSITANDUK

SURAT KETERANGAN SPPT BELUM TERBIT

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa benar SPTTP atas nama YURNY

Desa / Kel. BATUSITANDUK, Kecamatan WALENRANG, Dengan Batas-Batas

Utara : TANAH MILIK SUHARTI TALAMMA

Timur : TANAH MILIK CANA, SH
Selatan : TANAH MILIK DERITA
Barat : TANAH MILIK AGUSTINA BIJAK

Sampai saat ini belum pernah diterbitkan dan Nilai NJOP per m2 (RP) disekitarnya adalah .................... ( SPPT
Tetanggan Terlampir )
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................................., ......................... 2017

Kepala Desa / Lurah ................

SERLI DOKKO
KESIMPULAN :

1. Bahwa tanah yang seluas ............. M2 sesuai Peta Bidang Tanah Nomor ...................., Tanggal
................................. dan NIB.20.08
2. Bahwa pada saat pemeriksaan kelokasi tidak terdapat keberatan dari pihak lain.
3. Bahwa NJOP Tahun 2017 adalah sebesar Rp. ................/ M2, dan NPTTKUP Kabupaten Luwu sebesar
vRp. 60.000.000,-
4. Berdasarkan uraian tersebut diatas, permohonan hak ....................................... atas nama
........................................... dapat dipertimbangkan untuk diberikan hak ....................... , dengan alasan
permohonan tersebut telah memenuhi persyaratan, baik persyaratan teknis, yuridis maupun
administratif, sebagaimana dimaksud dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian risalah ini kami buat pada hari dan tanggal terasebut diatas dalam rangkap 2 (Dua)
untuk dapat sipergunakan sebagaiman mestinya.

PANITIA PEMERIKSAAN TANAH A

1. TABBU ANIS, SH ( )

2. JOHAN E, R J INKIRAWANG A/Ptnh.,MH ( )

3. HAMRI YAHYA, S.Sos ( )

4. ( )

5. AZIS RAHMAN B, SH ( )
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANG OLEH
ANGGOTA PANITIA PEMERIKSAAN TANAH A

Pada hari ini ................................... tanggal .................................. Bulan ............................. Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (
- - 2017), kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : HAMRI YAHYA, S.sos
NIP. : 19720207199603 1 001
Jabatan : Kepala Seksi Pengaturan dan Penataan Pertanahan

2. Nama : TABBU ANIS, SH

NIP. : 19650724198603 1 003
Jabatan : Kepala Seksi Perhubungan Hukum Pertanahan

3. Nama : JOHAN E. RJ INKIRAWANG A.Ptnh, MH

NIP. : 19650724198603 1 003
Jabatan : Kepala Seksi Infrastruktur Pertanahan

4. Nama :
NIP. :
Jabatan :

Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan lapang atas permohonan saudara (i) .................................................., atas
sebidang tanah seluas .................... m2 yang terletak di jalan .....................................RT/RW ................ / ...............
Desa/Kel. ............................, Kecamatan ................................... Kabupaten Luwu, Propinsi Sulawesi Selatan dengan
hasil sebagai berikut :
1. Penguasaan, Penggunaan dan keadaan Tanah :
a. Dikuasai / Dimiliki Oleh ................................ Berdasarkan ............................
b. Penggunaan Tanah ........................................... dan telah/ tidak sesuai arahan tata ruang wilayah Kabu[paten
Luwu.
c. Keadaan Tanah :

2. Batas-Batas Bidang Tanah yang dimohonkan :

- Utara : TANAH MILIK SUHARTI TALAMMA

- Timur : TANAH MILIK CANA, SH
- Selatan : TANAH MILIK DERITA
- Barat : TANAH MILIK AGUSTINA BIJAK
3. Pada saat Pemeriksaan Lapang terdapat/ tidak terdapat keberatan dari Pihak lain.
Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Anggota Panitia Pemeriksaan Tanah A

1. HAMRI YAHYA, S.Sos (....................................)

2. TABBU ANIS, SH (....................................)

3. JOHAN E, R J INKIRAWANG A/Ptnh.,MH (....................................)

4. SERLI DOKKO (....................................)

(Kepala Desa/Lurah)
DAFTAR HADIR PEMERIKSAAN TANAH A
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN LUWU

PEMOHON : YURNY
LETAK TANAH : DESA/KEL : BATUSITANDUK/ KEC. WALENRANG KOTA BELOPA
Dusun Pasang
2
LUAS : 122 M

No Nama Jabatan Jabatan Dalam Panitia Tanda Tangan

1. TABBU ANIS, SH Kepala Seksi Ketua Tim 1........................
Hubungan Hukum
Pertanahan

2. JOHAN E, R J INKIRAWANG A/Ptnh.,MH Kepala Seksi Wakil Ketua Tim 2........................

Infrastruktur
Pertanahan

3. HAMRI YAHYA, S.Sos Kepala Seksi Anggota 3........................

Pengaturan dan
Penataan Pertahanan

4 SERLI DOKKO Kepala Desa Anggota 4........................

5. AZIZ RAHMAN B, SH Kepala Sub Seksi Sekretaris 5........................

Penetapan Hak
Tanah

Belopa,
PANITIA PEMERIKSAAN TANAH A
Sekretaris

AZIZ RAHMAN B, SH
Nip. 19660516 201408 1 002
 Kepada Yth.
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Luwu
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan .................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YURNI
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nomor KTP : 9115056602720001
Alamat : Kamp. Uri Waropen Bawah (Papua)

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/ selaku kuasa dari :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YURNI
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nomor KTP : 9115056602720001
Alamat : Kamp. Uri Waropen Bawah (Papua)

Berdasarkan surat Kuasa Nomor ......................................... Tanggal ..................

Dengan ini Mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak
2. Konversi/Pendaftaran hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan sertifikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan ..........................................
Atas sebidang Tanah hak ./ Tanah Negara :
Terletak di :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Luwu
Nomor Hak :

Untuk melengkapi Permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP masing masing 3 lembar
2. Foto Copy KK Masing-masing 3 lembar
3. Foto Copy SPT Tahun Terakhir Masing-masing 3 Lembar
4. Alas hak

Belopa,
Hormat Kami,

YURNI
 SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN DAN PERSETUJUAN TANDA
BATAS BIDANG TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YURNI
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nomor KTP : 9115056602720001
Alamat : Kamp. Uri Waropen Bawah (Papua)

Sehubungan dengan permohonan pengukuran tanah kami yang terletak di :

Jalan : SALUSIMBUANG
Desa / Keluarahan : BATUSITANDUK / DUSUN PASANG
Kecamatan : WALENRANG

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. BENAR telah dilakukan pemasangan tanda batas patok dan telah di setujui oleh para pemilik tanah yang
berbatasan dan kami jamin tidak ada sengketa dengan pihak lain.
Nama Tanda Tangan Cap Jempol
Utara
SUHARTI TALAMMA
Timur
CANA. SH
Selatan
DERITA
Barat
AGUSTINA BIJAK
Dan menerima luas hasil pengukuran resmi petugas ukur kantor pertanahan kabupaten Luwu
berdasarkan batas-batas yang telah disetujui pihak berbatasan.
2. Benar tanah yang saya kuasai belum bersertipikat dan berada diluar kawasan kehutanan dan kawasan
larangan lainnya.
3. Apabila dikemudian hari ada pihak yang keberatan dan disugikan dikarenakan luas yang diukur
berdasarkan batas penunjukan saya, maka saya bertanggung jawab secara hukum tanpa melibatkan
pihak lain.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat tanpa paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan
seperlunya.
Tanggal................................2016
Saksi Mengetahui Yang membuat
1. CANA, SH (..................) Kepala Desa/ Kelurahan
2. DARMADI (..................)
SERLI DOKKO YURNI
BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
KANTOR PERTAHANAN KAB/KOTA .................. D1201
RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS
DAN
PENETAPOAN BATAS
Desa/Kelurahan : ...................................
NIB : ...................................
I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN
1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH Dusun Pasang (TO’ Rea)
Jalan / Blok : SALUSIMBUANG
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama : ........................................................................................................ Perorangan / Badan Hukum *)
KTP/NOPEM (Perorangan) : ............................................................Tgl Lahir .........................................
Kerjaan :.......................................................................................................................................
Tempat Tinggal :....................................................................................................................
Badan Hukum : Badan Hukum/Pemda Tk.I,II / Desa / Kelurahan / BUMN *)
Akte Pendirian : No. ....................................................................Tanggal ..........................................
Didaftar di Pengadilan Negeri .................................... Tanggal .....................................No. .....................
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri lebih dari 1 (satu) orang, sehingga ruang ini tidak muat,
dapat disertai PERHATIKAN LIHAT LAMPIRAN *)
3. SKETSA BIDANG TANAH

4. PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

Nama Tetangga Yang Tanda Tangan Persetujuan

Berkepentingan Tetangga

1. SUHARTI TALAMMA Utara :

2. CANA, SH Timur :
3. DERITA Selatan :
4. AGUSTINA BIJAK Barat :
Lampiran 2
Formulir Isian 402

KEPADA YTH.
Kepala Badan Pertahanan Nasional\
di Jakarta
PERMOHONAN HM. HGB, up
HP dan hpl Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten/Kotamadya ....................
Di ...........................

Yang bertanda tangan dibawah ini YURNI Alamat PAPUA dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
YURNI DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN Hak Milik / Hak Guna Bangunan / Hak Pakai / Hak
Pengelolaaan dengan keerangan sebagai berikut :

A. MENGENAL DIRI PEMOHON

1. Nama dan Umur : YURNI / Umur 46 Tahun
2. Kewarganegaraan dan/atau Kartu Penduduk
(KTP) ataupun Surat-surat Bukti identitas
Lainnya :.....................................................................
3. Pekerjaan / Jabatan : PNS / KASUBID PEMBUKUAN BKAD
4. Tempat Tinggal/Kedudukan : PAPUA
5. Susunan keluarga istri : .....................................................................
6. Anak yang masih menjadi tanggungan : a. .................................................................
b. .................................................................
c. .................................................................
7. Akte Pendirian/Peraturan Badan Hukum : .....................................................................
Tgl/Nomor Akte/Peraturan Pendirian Tgl/
Nomor Keputusan Menteri Dalam Negeri/
Kehakiman

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letaknya : Jalan : SALUSIMBUANG
Kelurahan/Desa :
Kecamatan : WALENRANG
Kabupaten/Kotamadya : LUWU
Propinsi : Sulawesi Selatan

2. Luasnya : 122 M2
Surat Ukur/Gambar Situasi
Tgl ....................... Nomor ............................................................
3. Batas-batas Utara : TANAH MILIK SUHARTI TALAMMA
Timur : TANAH MILIK CANA, SH
Selatan : TANAH MILIK DERITA
Barat : TANAH MILIK AGUSTINA BIJAK

4. Status Tanah ..................

 4. Status Tanah
(Hak yang melekat diatas Tanah)
5. Jenis dan Keadaan Tanah
6. Dasar Penguasaan
(Siapa yang menguasai sekarang
Kalau si pemohon, apa dasarnya
sebutkan tanggal/ nomor aktenya
secara beruntung)
7. Rencana penggunaannya
: Tanah Negara Bekas .........................................................
Hak ................................................................., sertipikat/
: SKPT / Kekitir / Surat Keterangan
Lurah Tgl ................................... No ................................ .
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................

C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SIPE-

MOHON
(Sebutkan status tanah, luas dan letaknya
Dengan menunjuk kabupaten/kotamadya-
Nya saja)
D. SURAT SURAT YANG DILAMPIRKAN
1. Foto copy KTP / surat bukti
Kewarganegaan Indonesia/Surat Bukti
Identitas lainnya.
2. Foto copy akta atau peraturan pendirian
Badan Hukum dan pengesahannya
3. Sertifikat, Girik, Surat Kapling, Surat-
Surat Bukti Pelepasan Hak dan Peluna-
nasan tanah dan rumah yang telah dibeli
dari Pemerintah, akta PPAT, akta Pele-
pasan hak, putusan pengadilan, surat-
surat bukti perolehan lainnya
4. Salinan Surat Ukur/ Gambar Situasi
5. IMB
6. Foto copy Surat Persetujuan Bidang
usaha dan instansi ..................
7. Foto copy surat rekomendasi dari
Departemen Luar Negeri
8. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah
(untuk Instansi)
: 1. ...........................................................................
Kabupaten/Kotamadya .....................................
2. ...........................................................................
Kabupaten/kotamadya ......................................
3. ...........................................................................
Kabupaten/kotamadya ......................................
4. ...........................................................................
Kabupaten/kotamadya ......................................
5. ...........................................................................
Kabupaten/kotamadya ......................................
: ...........................................................................
: Tanggal .................... Nomor .....................................
: ...........................................................................
: Tanggal .................... Nomor ......................................
: Tanggal .................... Nomor ......................................
: Tanggal .................... Nomor ......................................
: Tanggal .................... Nomor ......................................
: Tanggal .................... Nomor ......................................

9. Surat ..............................
 9. Surat Pernyataan pemohon mengenai
Jumlah bidang luas dan status tanah
Yang telah dimiliki : Tanggal .................... Nomor ......................................
10. Surat Pelepasan Kawasan Hutan dari
Instansi .............................. : Tanggal .................... Nomor .....................................
11. Surat Pennunjukan atau penyerahan
Tanah dari Pemerintah : Tanggal .................... Nomor
12. Surat Pernyataan atau bukti bahwa
13. Surat Pernyataan atau bbukti bahwa
Seluruh modalnya dimiliki oleh
Pemerintah : Tanggal .................... Nomor .....................................
14. Surat – surat lain : Tanggal .................... Nomor .....................................

Apabila permohonan tersebut dikabulakn, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang telah dan akan
ditetapkan oleh Pemerintah.

Catatan : coret yang tidak perlu Belopa, tgl ..........................................

Pemohon,

YURNY
 SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, pra ahli waris dari almarhun Ma Yuli Tallamma menerangkan dengan
sesungguhnya, dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhum Yuli Tallamma tempat tinggal terakhir di
Desa/Kel Batusitanduk Kec. Walenrang kab. Luwu, telah meninggal dunia pada tahun 1995 di desa/ kel.
Batusitanduk, kec. Walenrang dari perkawinan almarhum dengan suaminya Yohanis. L dilahirkan delapan (8 )
orang anak yaitu :

1. YURLAN 6. YESKEL PONGRANTE TALLAMMA

2. YERNI 7. YUSRI TALLAMMA
3. YERI TALLAMMA 8. YUSTIN TALLAMMA
4. YESNNI TALLAMMA
5. YUDIUS TALLAMMA MATO
Demikian kami sitri/suami dan delapan (8) orang anak adalah ahli waris dari mendiangh almarhum Ma Yuli
Tallamma

........................., ................................

Para ahli waris tersebut :

1. YURLAN (....................................................)

2. YURNI (....................................................)

3. YERI TALLAMMA (....................................................)

4. YENNI TALLAMMA (....................................................)

5. YUDIUS TALLAMMA MATO (....................................................)

6. YESKEL PONGRANTE TALLAMMA (....................................................)

7. YUSRI TALLAMMA (....................................................)

8. YUSTIN TALLAMMA (....................................................)

SAKSI – SAKSI :
1. CANA, SH (....................................................)

2. DARMADI (....................................................)

Tgl. Tgl.
Nomor.................................................... Nomor ....................................................
Dibenarkan Oleh Dibenarkan Oleh
Camat Lurah/Kepala Desa Batusitanduk

Ir. EDI MASAGALA SERLI DOKKO

NIP.: 1968011419931006
 SURAT PERNYATAAN PENGOPERAN PENGUASAAN TANAH
TANPA GANTI RUGI

Pada Hari ini ................................ Tanggal ............................ Bulan ............................. tahun

............................................................................. ( ............-...............)
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. a. Nama : YURLA e. Nama : YUDIUS TALLAMMA
Umur : 49 Tahun Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Pasang (To’ Rea) Alamat : Tual (Maluku Tenggara)

b. Nama : YURNI f. Nama : YESKEL

Umur : 46 Tahun Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kamp. Uri (Papua) Alamat : Jln. Kurnia Makmur Samarinda
Seberang (Kal-Tim)

c. Nama : YERI TALLAMMA g. Nama : YUSRI TALLAMMA

Umur : 45 Tahun Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Pelaut Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Manunggal Samarinda Alamat : Bua
Samarinda Sebrang Rantepao – Makale

d. Nama : YENNI TALLAMMA h. Nama : YUSTIN TALLAMMA

Umur : 43 Tahun Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Perawat
Alamat : Kamp Uri Waropen Alamat : Kamp. Uri Waropen Bawah
Bawah (Papua) (Papua)

________________________ Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ____________________________

II. Nama : YURNI

Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kamp. Uri Waropen Bawah (Papua)

_______________________ Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA __________________________________

Bahwa PIHAK PERTAMA telah melepaskan haknya serta bangunan/tanaman yang ada diatasnya kepada
PIHAK KEDUA pada tahun 2016 berupa :

Sebidang/sebagian Tanah Negara : ..........................................................................................................................

Terletak di :
Jalan/ Lingkungan/ Kampung/ Dusun : SALUSIMBUANG/DUSUN PASANG
Kelurahan /Desa : BATUSITANDUK
Kecamatan : WALENRANG
Kabupaten Luwu, Propinsi Sulawesi Selatan

Luas Tanah Kurang Lebih : 122 M2

Ukuran Panjang Kurang Lebih : 80 M2
Ukuran Lebar Kurang Lebih : 30 M2

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : TANAH MILIK SUHARTI TALAMMA

Timur : TANAH MILIK CANA, SH
Selatan : TANAH MILIK DERITA
Barat : TANAH MILIK AGUSTINA BIJAK
Pengoperan penguasaan ini meliputi tanah bangunan/ tanaman yang ada diatasnya tanpa ganti rugi kepada
PIHAK PERTAMA
________________________________ Pengoperan Penguasaan tersebut dilakukan dengan syarat-syarat
sebagai berikut :
Pasal 1
Bahwa mulai hari ini tanah tersebut beserta banguna/tanaman yang ada diatasnya sebagaimana diuraikan dalam
surat pernyataan ini diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, dalam segala keuntungan
yang didapat dan serta kerugian/beban yang diderita atas tanah, Bangunan/.Tanaman yang ada diatasnya
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Pasal 2
Bahwa PIHAK PERTAMA menjamin bahwa tanah, banghunan/tanaman, tersebut diatas tidak dikenakan suatu
sitaan atau tersankgut sebagai tanggunangan untuk suatu piutang atau dibebani dengan beban-beban lainnya.

Pasal 3
Dalam hal ini terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi objek pengoperan ini dengan hasil pengukuran oleh
instansi Badan Pertanahan Nasional, Maka yang digunakan dalam hasil pengukuran yang dilakukan oleh
Instansi Pertanahan Nasional.

Demikian SurT Pernyataan ini dibuat dihadapan saksi-saksi :

1. Nama : ............................................. (.................................................)
Jabatan : ..................................
Alamat : ...................................
2. Nama : DARMADI ................................... (.................................................)
Jabatan : Kepala Dusun Pasang
Alamat : ....................................
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a. YURLAN (.................................)
b. YERI TALLAMMA (.................................)
c. YENNI TALLAMMA (.................................)
YURNY d. YUDIUS TALLAMMA MATO (.................................)
e. YESKEL PONGRANTE
TALLAMMA (............................... )
f. YUSRI TALLAMMA (.................................)
g. YUSTIN TALLAMMA (.................................)
LEGALISASI :
Nomor : ........................................
Tanggal : ........................................
CAMAT

EDI MASAGALA
NIP. 196801141993031006