PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN BULAKAMBA
DESA LUWUNGRAGI
Jl. Raya Luwungragi No. 55 Kode Pos 52253 Brebes

SURAT KETERANGAN
NO : 470 /1450/ V / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa luwungragi kecamatan bulakamba kabupaten
Berebes menerangkan bahwa data di KTP dan KK atas nama :

Nama : ZAINUDIN
Tempat/tgl lahir : BEREBES , 02-01-1989
Alamat : Desa Luwungragi Rt, 04/ Rw, 05 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes
Nik : 3329140201890004
Dengan data di Kartu Indonesia Sehat (KIS)

Nama : JAENUDIN
Tempat/tgl lahir : Brebes 15 NOVEMBER 1986
Alamat : Luwungragi Rt, 04 /Rw, 05 Kecamatan Bulakamba
Kbupaten Brebes
NO Kartu : 0000637043725

Adalah nama data dengan satu orang yang sama dan data yang benar adalah yang sesuai dengan
KTP.
Demikian surat keterangan ini dengan sebeneranya untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Luwungragi, 25 Januari 2017

Kepala Desa Luwungragi

SARYO

[Type text]
 Tembusan :
1. Kantor Kecamatan setempat
2. Pondok Pesantren As-Salaf
3. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN BULAKAMBA
DESA LUWUNGRAGI
Jl. Raya Luwungragi No. 55 Kode Pos 52253 Brebes

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NO : 470 / / VII / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Luwungragi kecamatanBulakamba

Kabupaten Brebes menerangkan bahwa;

Nama : NUR WAHID

Tempat.tgl Lahir : Brebes, 08 04 - 1988

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT. 003 RW. 003 Desa Luwungragi
Kecamatan Bulakamba Kabupaten
Brebes
.

Nama tersebut diatas benar-benar warga kami yang berdomosili di RT. 003 RW. 003

Desa Luwungragi Kec. Bulakamba Kab. Brebes.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar- benarnya agar dapat di

pergunakan seperlunya

.
Luwungragi,22 Juli 2016
An. Kepala Desa Luwungragi
[Type text]
 Sek - Des

SUWANDI

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN BULAKAMBA
DESA LUWUNGRAGI
Jl. Raya Luwungragi No. 55 Kode Pos 52253 Brebes

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

BIDANG KESEHATAN
NO ; 440 / / / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Luwungragi kecamatanBulakamba

kabupaten Brebes menerangkan bahwa;

Nama : Bayi Ny.MUFIDAH

Tempat/tgl.lahir :-

Alamat : Luwung ragi RT 001 RW 005 Kecamatan Bulakamba

Kabupaten Brebes
Istri dari :

[Type text]
 Nama : EDI HADIYANTO

Umur : 30 Tahun

Adalah penduduk Desa Luwungragi yang benar benar tidak mampu.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar benarnya agar dapat di

pergunakan Seperlunya.

Luwungragi, 11,Maret 2013

Kepala Desa Luwungragi

ROKHALI

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN BULAKAMBA
DESA LUWUNGRAGI
Jl. Raya Luwungragi No. 55 Kode Pos 52253 Brebes

SURAT KETERANGAN PEMBENARAN

NO : 145 / 18 / V / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Luwungragi kecamatanBulakamba

Kabupaten Brebes menerangkan bahwa;

NAMA : ROZIKIN
Tempat/tgl. lahir : Brebes, 07 Januari 1988
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Luwungragi RT 005 RW 002
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes
Tertera di Kartu tanda penduduk (KTP) dan
NAMA : FATKHUDIN

[Type text]
 Tempat/tgl. lahir : Brebes, 13 Mei 1982
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Luwungragi RT 005 RW 002
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes
Tertera di Surat izin mengemudi (SIM) adalah satu orang yang sama adapun
data yang benar adalah yang tertera di Kartu Tanda Penduduk (KTP).

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar benarnya agar dapat di

pergunakan seperlunya.

Luwungragi, 22 Mei 2013

Kepala Desa Luwungragi

ROKHALI

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN BULAKAMBA
DESA LUWUNGRAGI
Jl. Raya Luwungragi No. 55 Kode Pos 52253 Brebes

SURAT KETERANGAN

NO ;145 /.. / .. /

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Luwungragi Kec.Bulakamba

Kab. Brebes menerangkan bahwa;

NAMA : KASNADI
Tempat/tgl. lahir : Brebes,12-06-1970
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Luwungragi RT 05 RW 07
Kecamatan Bulakamba Kabupataten Brebes.

[Type text]
Dengan ini menerangkan bahwa buku nikah yang dikeluarkan oleh KUA Kecamatan
Bulakamba pada tanggal 4 Mei 1996 dengan nomor akta nikah PW.01/354/194/V/1996
atas nama :
KASNADI bin KLIWON dengan
MUALIMAH bin KASMAD dalam keadaan RUSAK.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk permohonan pembuatan Duplikat Kutipan
Akta Nikah di KUA Kec.Bulakamba.
Atas kebijakan dan kerjasamanya disampaikan banyak terima kasih.

Luwungragi, 12 September 2013

A.n. Kepala Desa Luwungragi
Sekretaris Desa

SUWANDI

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar benarnya agar dapat di
pergunakan seperlunya

Luwungragi, 24 Juni 2013

Kepala Desa Luwungragi

ROKHALI

[Type text]
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN BULAKAMBA
DESA LUWUNGRAGI
Jl. Raya Luwungragi No. 55 Kode Pos 52253 Brebes

SURAT KETERANGAN
NO : 145 / / IV / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Luwungragi kecamatan Bulakamba

Kabupaten Brebes menerangkan bahwa;

1. NAMA : Hj.Romlah
Tempat/tgl. lahir : 65 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Luwungragi RT 006 RW 006

Selanjutnya disebut pihak ke I

2. NAMA : Rohman / Hj Rohmah

Tempat/tgl. lahir : Tahun
Pekerjaan :
Alamat : Luwungragi RT 006 RW 006

Selanjutnya disebut pihak ke I I

Pihak ke I telah menerima uang sebanyak : Rp 3.000.000,- ( Tiga Juta Rupiah )

[Type text]
Dari pihak ke II untuk membayar kontrak rumah / warung dijalan raya klampok selama 1
( Satu ) tahun dari tanggal 1 Januari 2014 s/d tanggal 31 Desember 2014
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
seperlunya.

Luwungragi,15 April 2014

Pihak Ke I Pihak Ke II

Hj.ROMLAH ROHMAN

Pj.Kepala Desa Luwungragi

SUW A N DI
NIP.1960101619881101001

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN BULAKAMBA
DESA LUWUNGRAGI
Jl. Raya Luwungragi No. 55 Kode Pos 52253 Brebes

SURAT KETERANGAN
NO : 145 / 233 / III / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Luwungragi kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes menerangkan bahwa;

NAMA : Alimatus Sholihah

Tempat/tgl. lahir : Jombang,09-04-1970
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Luwungragi RT 04 RW 05

Nama tersebut di atas adalah warga Desa Luwungragi RT 04 RW 05 Kecamatan

Bulakamba Kabupaten Brebes, Yang merasa keberatan dengan pembayaran listrik
pada setiap bulanya dengan daya 1200 KWH, untuk itu mohon kiranya PT. PLN bisa
menurunkan daya tersebut agar menjadi 900 KWH.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar benarnya agar dapat di
pergunakan seperlunya.

Luwungragi, 03 Maret 2015

Pj.Kepala Desa Luwungragi

[Type text]
 SUW A N DI
NIP.196010161988111001

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN BULAKAMBA
DESA LUWUNGRAGI
Jl. Raya Luwungragi No. 55 Kode Pos 52253 Brebes

SURAT KETERANGAN
NO : 145 / / / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Luwungragi Kecamatan Bulakamba Kab.
Brebes menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SADEM
Tempat/Tgl.Lahir : Brebes,10 Juni 1939
Alamat : Luwungragi RT 03 Rw 05 Kec. Bulakamba Kab. Brebes

Adalah benar-benar orang tua kandung dari nama dibawah ini, dan mendapatkan kuasa penuh
untuk mengambil dana BLSM di kantor POS Bulakamba atas nama anaknya karena yang
bersangkutan sedang bekerja di Jakarta dan karena kesibukannya tidak bisa pulang kampung,
yaitu :

Nama : M.RODI
Tempat/Tgl.Lahir : Brebes,7 Nopember 1968
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Luwungragi RT 03 RW 05 Kec. Bulakamba Kab. Brebes

[Type text]
Demkian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Luwungragi; 15 Juli 2013

Kepala Desa Luwungragi

ROKHALI

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Tempat/Tgl.Lahir : ...
Pekerjaan : ...
Alamat :

Dengan ini memberikan kuasa penuh untuk mengambilkan dana BLSM di kantor POS
Bulakamba kepada :

Nama : ..
Tempat/Tgl.Lahir : .
Pekerjaan : ...
Alamat : .

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

[Type text]
Yang diberi kuasa Yang memberi Kuasa

.. .

Mengetahui :
Kepala Desa Luwungragi

ROKHALI

[Type text]