SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama / Umur : Maryati / 22 tahunS
Tempat/Tgl. Lahir : Puguk, 11 - 08 - 1986mmmmmmmmmmY. HARUN / 50 Tah
Kewarganegaraan : Indonesiandonesia.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Beringin RT/RW :001 / 001 Desa Pugukun

dengan ini MENYATAKAN bahwa saya menguasai/memiliki sebidang Tanah NEGARA/ADAT yang
dipergunakan untuk PERTANIAN/PERKEBUNAN*) dengan keterangan sebagai berikut :
1. a. Letak Tanah
- Jalan : Dusun Beringin RT/RW:001 / 001arit Timur
- Desa : PugukMega Timur
- Kecamatan : Sungai Ambawang Ambawang
- Kabupaten : Kubu Raya
b. Luas tanah : ± 14.357 M².
c. Batas-batas :
- Utara berbatasan dengan : Tanah Sanati
- Timur berbatasan dengan : Tanah Galang
- Selatan berbatasan dengan : Tanah Masturi
- Barat berbatasan dengan : Tanah Eli Lahmuddin
d. Diatas tanah tersebut terdapat tanaman Karet
2. Riwayat penguasaan/pemilikan tanah : Saya dapat hibah dari orang tua tahun 2007 tanpa
surataddDDDDDDDDpat
AILA dapat penyerahan dari HALIMALUK mulai menggarap sejak tahun 1950 tanpa surat menyurat.
3. Bahwa tanah tersebut secara fisik telah saya kuasai sepenuhnya dan telah saya pergunakan / usahakan untuk
PERTANIAN/PERKEBUNAN*)
4. Bahwa tanah tersebut :
a. Tidak dalam keadaan sengketa baik peradilan maupun non peradilan dan tidak sebagai sita jamin maupun
sebagai obyek eksekusi putusan peradilan.
b. Bukan merupakan harta warisan yang belum terbagi.
c. Tidak dibebani hak tanggungan juga digadaikan serta tidak dijadikan jaminan kepada pihak lain.
Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini, maka saya mengajukan 2 (dua) orang saksi yang saya kenal serta
benar-benar mengetahui riwayat perolehan penguasaan/pemilikan tanah tersebut yaitu :

1. Nama / Umur : Marhawi / 40 tahunHABIB ALI / 70 Tahun.

Kewarganegaraan : IndonesiaIndonesia.
Pekerjaan : Wiraswastawasta.
Alamat : Dusun Beringin RT/RW :001 / 001 Desa PugukDesa
2. Nama / Umur : Marsuki / 54 tahunSUHARDI / 50 Tahun.
Kewarganegaraan : IndonesiaIndonesia.
Pekerjaan : PetaniMewasta.
Alamat : Dusun Beringin RT/RW :001 / 001 Desa PugukDesa esa Mega Timur
Kecamatan Sungai Ambawang Kabupaten Kubu Raya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas
pernyataan ini. Jika diperlukan saya sanggup mengangkat sumpah menurut Agama/Kepercayaan saya. Apabila di
kemudian hari terjadi perkara perdata maupun pidana atas tanah ini, maka perkara tersebut merupakan tanggung
jawab pribadi saya dengan tidak melibatkan Pejabat Desa dan Pejabat Kantor Pertanahan Kabupaten Kubu Raya.

Saksi-saksi Puguk, ……………….2010

Materai
1. MARHAWI ( ……………..) Rp. 6.000,-

2. MARSUKI ( …………….) SARIMAN, S.H.I

Reg. No. : 594.1/ / 09/PEM/2010 55555555VVVVC55
Tanggal : ………………………

MENGETAHUI :
KEPALA DESA PUGUK

M. ALI
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu