FORMULIR PERMOHONAN IZIN PERUBAHAN PENGGUNAAN TANAH

(IPPT)

Kepada
Yth. Bupati Magelang
Melalui
Kepala DPM DAN PTSP Kab. Magelang
di –
KOTA MUNGKID

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. Paino, M.Pd
Alamat : Jagang Kidul RT.001/003 Desa Salam, Kec. Salam Kab. Magelang
Dalam hal ini bertindak dan untuk atas nama Kepala SMK Muhammadiyah Mungkid.

Dengan ini mengajukan permohonan izin perubahan Penggunaan Tanah yang akan dipergunakan untuk
Lembaga Pendidikan/Sekolah Dengan keterangan sebagai berikut :

A. KETERANGAN TENTANG PEMOHON :

1. Nama dan umur : Drs. Paino, M.Pd 57 tahun
2. Pekerjaan : PNS / Kepala Sekolah
3. Alamat : Jagang Kidul RT.001/003 Desa Salam, Kec. Salam Kab. Magelang
4. Nomor telp/HP (yang bisa dihubungi) : 081285325431

B. KETERANGAN TENTANG TANAH YANG DIMOHON :

1. LETAK :
Jalan : Pemandian Blabak Mungkid RT. 04 RW . 03
Dusun : Karang Gayam
Desa : Mungkid
Kecamatan : Mungkid
Kabupaten : Magelang

2. Tanah yang dimohon sertifikat :

Nomor Luas
1139 1880
1093 1100
1361 1160
 3. Batas – batas penggunaan tanah:
Nomor
Utara Timur Selatan Barat
Persil
1139 Sucipto/Romli Jalan Selokan Murtiono
1093 Suyitno Jalan Selokan Sucipto/Wiyadi
STM Muh
1361 Suyadi Kahar/Selokan Mutiyono
Mungkid

4. Penggunaan tanah saat ini : Bangunan Kelas untuk SMK Muhammadiyah Mungkid

C. PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN :

1. Surat Keterangan Rencana Kabupaten (SKRK)
2. Fotokopi akte pendirian perusahaan bagi pemohon perusahaan
3. Fotokopi bukti diri penanggung jawab perusahaan atau bukti diri bagi pemohon perorangan
4. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
5. Fotokopi bukti kepemilikan tanah yang akan dimohonkan izin perubahan penggunaan tanah
6. Gambar sketsa tanah yang dimohon di atas penggunaan peta penggunaan tanah dengan skala yang
memadai
7. Gambar Denah ke arah lokasi yang dimohon
8. Gambar sketsa bangunan bagi pemohon perorangan
9. Uraian rencana proyek yang akan dibangun disertai dengan rencana induk (proposal)
10. Surat keterangan atau bukti keanggotaan dari asosiasi pengembang perumahan bagi pengembang
perumahan
11. Surat pemberitahuan pajak terutang Pajak Bumi Bangunan dari tanah yang bersangkutan

Demikian permohonan ini kami ajukan, apabila dikabulkan saya bersedia memenuhi / menaati ketentuan
yang berlaku.

Mungkid, 16 Maret 2018

Pemohon

Materai Rp 6.000,-

( Drs. Paino, M.Pd )

Mengetahui,
Camat Mungkid Kepala Desa Mungkid

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
 CEK LIST SYARAT PENGERINGAN LAHAN
PERMOHONAN IJIN BANGUNAN

NO NAMA BERKAS ADA TIDAK

1. Surat Keterangan Rencana Kabupaten (SKRK)

2. Fotokopi akte pendirian perusahaan bagi pemohon perusahaan

Fotokopi bukti diri penanggung jawab perusahaan atau bukti diri

3.
bagi pemohon perorangan

4. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Fotokopi bukti kepemilikan tanah yang akan dimohonkan izin

5.
perubahan penggunaan tanah
Gambar sketsa tanah yang dimohon di atas penggunaan peta
6.
penggunaan tanah dengan skala yang memadai

7. Gambar Denah ke arah lokasi yang dimohon

8. Gambar sketsa bangunan bagi pemohon perorangan

Uraian rencana proyek yang akan dibangun disertai dengan rencana

9.
induk (proposal)
Surat keterangan atau bukti keanggotaan dari asosiasi pengembang
10.
perumahan bagi pengembang perumahan
Surat pemberitahuan pajak terutang Pajak Bumi Bangunan dari tanah
11.
yang bersangkutan