Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : Kepala Dinas PERKIMTARU

Perihal : Permohonan Informasi Tata Ruang Kabupaten Tegal
Cq. Kepala Bidang Pertanahan Dan
Tata Ruang.
Di –
SLAWI

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Hendri Pujiantoro
NIK : 3327072804900021
Alamat : RT. 008 RW. 003 Desa Lodaya Kec. Randudongkal Kab.
Pemalang
Nomor Telp/ HP : 082324284632
Bersama ini mengajukan Permohonan Informasi Tata Ruang
Rencana Penggunaan : Penjualan Tanah
Luas : 22.000 M
Lokasi : Desa : Bumijawa
Kecamatan : Bumijawa
Kabupaten : Tegal
Titik Koordinat Lokasi : BT. LS
Sebagai Bahan Pertimbangan dan kelengkapan Kami Lampirkan :
1. Fotocopy Kartu Tanda Pengenal yang masih Berlaku.
2. Gambar Lokasi.
3. Fotocopy Sertifikat / Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang.
4. Surat Kuasa Pemilik Lahan Bermaterai.
5. Surat Keterangan Kepemilkan Tanah.
6. Surat Keterangan bahwa pemilik tanah mengetahui jika pemohon menggunakan tanahnya
untuk mengajukan Informasi Tata Ruang
Demikian permohonan ini kami sampaikan agar dapat di proses sebagaimana mestinya
dan atas perhatiannya kami sampiakan Terima Kasih.
` Bumijawa, 12 Januari 2021
Pemohon

Hendri Pujiantoro