PT.

PERMATA MEGAH MULYA

Developer, Kontraktor, Supplier
Kantor : Ds. Gelung Gg. Merak No. 68 Kec. Paron Kab. Ngawi 63253

Telp : 0822 3461 9000

Ngawi , 25 November 2023

Kepada
Perihal : Permohonan Dikeluarkan dari Yth.
Lahan Sawah Dilindungi Ditjen Pengendalian Dan Penertiban
Tanah Dan Ruang
Lampiran : Foto copy Sertifikat dan KTP Di
JAKARTA

Dengan hormat,
Bersama dengan surat ini, saya :
a. Nama : WIDHA ARI FEBRIANI
b. Alamat : Gelung Timur, RT/RW 003/002, Gelung, Paron, Ngawi
c. No Telp : 0822 3461 9000
d. Rencana Kegiatan : Pembangunan Perumahan Subsidi
e. Luas Lahan : 8314 m2
f. Luas Lahan Dimohon : 1870 m2

Bermaksud untuk mengajukan permohonan dikeluarkan dari lahan sawah

dilindungi di lahan yang berlokasi di Dusun Karangmalang III, Desa Karangmalang,
Kecamatan Kasreman, Kabupaten Ngawi. Atas permohonan tersebut, maka dengan ini
kami sertakan titik koordinat sebagai berikut :

TITIK LS BT
1 7°25’24.56’’S 111°30’49.21”E
2 7°25’17.97’’S 111°30’50.83”E
3 7°25’17.75’’S 111°30’49.06”E
4 7°25’20.79’’S 111°30’48.49”E
5 7°25’20.82’’S 111°30’49.10”E
6 7°25’23.92’’S 111°30’48.33”E
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasama
bapak/ibu, kami sampaikant erima kasih
Ngawi , 25 November 2023
PT. PERMATA MEGAH MULYA

WIDHA ARI FERBRIANI

Direktur

Tembusan :
Yth. 1. Sdr. Kepala Bappeda Kabupaten Ngawi
2. Sdr. Kepala Dinas Pertanian Kabupaten Ngawi
3. Sdr. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten
Ngawi
 PT. PERMATA MEGAH MULYA
Developer, Kontraktor, Supplier
Kantor : Ds. Gelung Gg. Merak No. 68 Kec. Paron Kab. Ngawi 63253

Telp : 0822 3461 9000

SURAT PERNYATAAN
Nama : WIDHA ARI FEBRIANI
Alamat : Gelung Timur, RT/RW 003/002, Gelung, Paron, Ngawi
No Telp : 0822 3461 9000
Rencana Kegiatan : Pembangunan Perumahan
Luas Lahan : 8314 m2
Luas Yang Dimohon : 1870 m2
Dalam rangka proses integrasi Lahan Sawah yang Dilindungi (LSD) kedalam
Dokumen Rencana Revisi Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 10 Tahun 2011
tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten Ngawi Tahun 2010 – 2030, dengan ini
menyatakan bahwa saya berkomitment akan melaksanakan rencana
pengembangan/pembangunan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) tahun sejak
ditetapkannya Dokumen Revisi Peraturan Daerah tentang RT/ RW Kabupaten Ngawi
sebagai berikut :
Lokasi Kegiatan : Dusun Karangmalang III, Desa Karangmalang,
......Kecamatan Kasreman, Kabupaten Ngawi.
Luas lahan : 8314 m2
Luas lahan sawah dilindungi : 1870 m2
Koordinat tengah lahan : 7°25'20.7"S 111°30'49.4"E
Kegiatan yang akan dibangun : Perumahan Subsidi
Lampiran :
- Siteplan Perumahan
- Foto Copy Sertifikat
- Fotocopy KTP
- Dokumen IKPR Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Ngawi
Apabila saya tidak melaksanakan hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat
pernyataan ini, maka lahan tanah diatas akan langsung ditetapkan menjadi LSD

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi , 25 November 2023

PT. PERMATA MEGAH MULYA

WIDHA ARI FERBRIANI

Direktur