Padang, 8 Juni 2023

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Penyelesaian Penetapan LSD

Kepada Yth.
Bapak Menteri Agraria dan Tata Ruang /
Badan Pertanahan Nasional
Cq.
Direktur Jenderal Pengendalian Pemanfaatan
Di _
JAKARTA

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
No Telepon :
Selaku penanggungjawab dari :
Nama Perusahaan :
Jenis Usaha : Real Estate yang dimiliki Sendiri atau Disewa
Alamat Usaha :
Luas Lahan Usaha :
No Telp. Kantor :
Sehubungan dengan adanya rencana pembangunan perumahan untuk mendukung investasi di
Kota Padang serta turut dalam meningkatkan perekonomian masyarakat sekitar, maka bersama
ini kami mengajukan permohonan untuk penyelesaian penataan lokasi Lahan Sawah yang
Dilindungi (LSD) yang dalam hal ini, mengeluarkan lokasi lahan yang dimohonkan dari lokasi
lahan LSD.
Adapun lokasi lahan yang kami mohonkan untuk dikeluarkan dari lokasi lahan LSD adalah
seluas ± m yang berlokasi di Kelurahan Pasar Ambacang, Kecamatan Kuranji Kota Padang
Provinsi Sumatera Barat.

Adapun lahan yang dimohonkan adalah sebagai berikut :

1. SERTIFIKAT HAK MILIK (SHM)/BPN – KANTOR PERTANAHAN KOTA
PADANG
- No. , tanggal penerbitan sertifikat , Kelurahan Pasar Ambacang Ke. Kuranji
Kota Padang, Provinsi Sumatera Barat Atas Nama Pemegang Hak
2. SURAT KETERANGAN KELURAHAN PASAR AMBACANG

Bahwa, atas tanah tersebut diatas telah dikuasai dan telah dilakukan pembayaran oleh PT.
Bagindo Anugrah , sebagaimana :
1. Surat Keterangan dari Lurah
2. Surat perihal : Keterangan, dari ……., Notaris & PPAT di Kota Padang
Dan sebagai bahan pertimbangan kami juga lampirkan :
1. Pernyataan komitmen Kesanggupan membangun dalam 3 Tahun
2. Proposal Rencana Pembangunan
3. Peta Bidang yang menunjukkan lahan yang dimohonkan masuk dalam Kawasan
Perumahan
4. Company Profile
5. Rekapitulasi Rencana Kegiatan Pembangunan selama 3 Tahun
Besar harapan kami, kiranya dapat ditindaklanjuti untuk lokasi lahan yang dimohonkan dapat
dikeluarkan dari Lahan Sawah yang Dilindungi (LSD).
Demikian Permohonan ini kami sampaikan, yang atas kebijaksanaanya, kami sampaikan terima
kasih.
 SURAT PERNYATAAN

Padang, 8 Juni 2023

Kepada
Nomor : Yth. Direktur Jenderal Pengendalian
Sifat : dan Penertiban Tanah dan
Lampiran : Ruang Kementerian ATR/BPN
Perihal : di
JAKARTA

Dalam rangka penyelesaian penetapan lokasi Lahan Sawah yang Dilindungi (LSD) sebagaimana
ditetapkan berdasarkan Keputusan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan
Nasional Nomor : yang bertampalan dengan lokasi rencana investasi
perusahaan, bersama ini saya selaku penanggung jawab dari PT. Bagindo Anugrah Agung
berkomitmen :
1. Akan melaksanakan kegiatan pembangunan sesuai