PERMOHONAN PERSETUJUAN KESESUAIAN KEGIATAN PEMANFAATAN RUANG

Nomor : Arosuka,
Lampiran : Kepada Yth:
Perihal : Permohonan Persetujuan KKPR Yth. Bupati Solok
C/q Kepala Dinas
Penanaman Modal,
PTSP Dan Tenaga
Kerja
di
Arosuka

Berdasarkan Peraturan Bupati Solok Nomor 38 Tahun 2018 tentang

Mekanisme Penyelenggaraan Izin Pemanfaatan Ruang dan Surat Edaran
Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala badan Pertanahan Nasional Nomor
4SE-PF.01/III/2021 Tentang pelaksanaan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan
Ruang Sebagai Arahan Pemerintah Daerah Dalam Pelaksanaan Persetujuan
Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (PKKPR), bersama ini kami
mengajukan permohonan persetujuan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang
dengan keterangan sebagai berikut:

Keterangan Pemohon :
Nama :
Alamat :
Pekerjaan / Jabatan :
Perusahaan :
No. Identitas (KTP) :
No. Telepon/HP :
Bertindak untuk dan atas nama :

Keterangan Tentang Tanah

Rencana penggunaan tanah :
Nilai ivestasi :
luas tanah seluruhnya :
Luas tanah yang dimohon :
Letak tanah :

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi identitas pengguna ruang;
2. Akta pendirian perusahaan dan/ atau perubahannya yang telah disahkan
oleh menteri hukum dan hak asasi manusia untuk pengguna ruang badan
usaha;
3. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak;
4. Rekomendasi dari wali nagari dan camat setempat;
5. Izin prinsip penanaman modal dari badan koordinasi penanaman modal
bagi penanaman modal asing;
6. Surat pernyataan;
7. Informasi penguasaan tanah (Fotocopy SHM, Sewa, Surat Perjanjian atau
informasi status tanah legal lainnya)
8. Rencana pemanfaatan tanah asli stempel basah, memuat :
- Informasi Jenis usaha
- Kebutuhan luas lahan
- Rencana jumlah lantai bangunan
- Rencana teknis bangunan dan/ atau rencana induk kawasan (pilih
salah satu)
- Rencana penggunaan air baku/ air bersih

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan atas

perhatian serta bantuannya disampaikan terima kasih.

Pemohon

(.....................)
 PETA LOKASI TANAH YANG DIMOHON

Nama Pemohon :
Luas tanah yang dimohon :
Luas tanah yang di mohon : Jorong/Dusun
Nagari
Kecamatan

Keterangan : Titik Koordinat yang menggambarkan luasan lokasi dicantumkan dalam sktesa.

Pemohon

(.....................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :

Letak tanah dan tujuan penggunaan/ peruntukan ruang adalah sebagai berikut :
Penggunaan tanah saat dimohon :
status Kepemilikan tanah :
Luas tanah :
Rencana penggunaan tanah :
Nilai investasi :
Luas tanah yang dimohon :
Letak tanah yang dimohon :

Dengan ini menyatakan bahwa apabila permohonan Rekomendasi Izin Pemanfaatan Ruang
dikabulkan, maka saya berjanji untuk melaksanakan pembangunan sesuai dengan
permohonan ini selambat – lambatnya 1 (satu) tahun setelah surat rekomendasi tentang Izin
Pemanfaatan Ruang ini diterbitkan.

Apabila saya tidak mengindahkan / melaksanakan atau menyimpan dari ketentuan di atas,
maka saya bersedia mengembalikan fungsi ruang seperti semula, serta saya sadar bahwa
Rekomendasi Izin Pemanfaatan Ruang yang saya terima tersebut batal demi hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk dipergunakan
sebaik – baiknya dan ditanda – tangani di atas materai yang cukup.

Arosuka,
Yang Membuat Pernyataan,

Matrai Rp. 10.000

(................................)