SURAT PERNYATAAN NILAI ASET

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KH.H.SYAHYANUDDIN
Umur : 72Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Tanah Tinggi Desa Secanggang
Dengan ini menyatakan bahwa benar saya ada manguasai dan mengusahai sebidang tanah dan
bangunan yang terletak di Dusun Kota Lama II Desa Secanggang Seluas  2438 M2 berdasarkan
Akte Sertifikat Tanah Hak Milik Nomor : 69 tanggal 13 September 2007 dan di atas Tanah tersebut berdiri 1
buah bangunan pemanen dengan total Nilai Kepemilikan Atas tanah dan bangunan tersebut Sebesar ±
Rp 80.000.000, ( Delapan Puluh Juta Rupiah ) .
Apabila Pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum dan Undang -
Undang yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, apabila penyataan ini tidak benar maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan Pemerintah Desa dan saksi-saksi.

Secanggang, 24 Juli 2018

Yang Membuat Pernyataan

KH.H. SYAHYANUDDIN
Saksi- Saksi

1. SAYUTI _____________
( Kepala Dusun Tanah Tinggi )

Diketahui Oleh :
KEPALA DESA SECANGGANG

NASRUL AZMAN, A.Md