SURAT PERNYATAAN JAMINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa tanah yang diperiksa pada tanggal ............................................ dengan
bukti kepemilikan lahan berupa SKT/SHM atas nama ......................................, dengan ukuran tanah
berdasarkan SKT/SHM ...... X ...... m2, yang terletak di ....................................................., sesuai dengan
penunjukan saya dilapangan selaku pengelola yang menguasai secara sah areal tersebut, dan saat ini
tanah tersebut saya pergunakan sebagai jaminan pinjaman pembiayaan saya di KSU BMT Sejahtera 071
Sampit, maka dengan ini saya menyatakan bahwa :

Bahwa saya menjamin tanah tersebut :

1. Tidak pernah diperjual belikan kepada siapa pun.

2. Tidak sedang dalam jaminan/hipotek/gadai ataupun sewa pakai kepada siapa pun.
3. Tidak dalam keadaan sengketa baik sengketa kepemilikan, sengketa waris maupun sengketa batas –
batasnya (tumpang tindih kepemilikan tanah).
4. Bahwa apabila selama bukti kepemilikan tanah tersebut dipergunakan sebagai jaminan pinjaman
saya di KSU BMT Sejahtera 071 ternyata ada tuntutan dan atau gugatan dalam bentuk apapun dari
pihak lain, hal ini merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya tanpa melibatkan pihak KSU BMT
Sejahtera 071.
5. Bahwa apabila akibat dari adanya tuntutan dan atau gugatan dari pihak lain, berakibat hilangnya hak
kepemilikan saya atas lahan tersebut, maka hal tersebut tidak serta merta menghilangkan kewajiban
saya terhadap KSU BMT Sejahtera Unit 071 Sampit.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dalam keadaan sadar dan tanpa
adanya tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun, dapat dipertanggung jawabkan baik secara
hukum pidana maupun perdata, untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Sampit, ....................... 2019

Yang Membuat Pernyataan

(......................................)

Saksi – saksi :

1. ...........................................

2. ...........................................