FORMULIR APLIKASI PEMBIAYAAN

HARAP DIISI DENGAN HURUF CETAK DAN BERI TANDA (X) PADA KOTAK PILIHAN YANG SESUAI
Jenis Permohonan :
Debitur Baru Debitur Lama
DATA PEMOHON PERORANGAN
Nama Pemohon :
No. KTP :
Masa Berlaku KTP : - - / Seumur hidup
Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan Tanggal Bulan Tahun
Tempat/Tgl Lahir : / - -

No. NPWP *) :
Pendidikan : SMU D3 S1/S2/S3 Lainnya ...................................
Status perkawinan : Belum Menikah Menikah Duda / Janda Jumlah Tanggungan : orang
No. Telepon Rumah : -
No. HP : -
E-mail :
Nama Gadis Ibu Kandung :
Status Kepemilikan Rumah : Sendiri Keluarga Sewa/Kontrak Kost/Asrama Lainnya ...................................
Alamat Domisili Saat Ini (diisi hanya jika berbeda dengan KTP)
Lama Tinggal : > 5 tahun 2 - 5 tahun 1 tahun < 1 tahun
Alamat :

Kelurahan :
Kecamatan : RT / RW : /
Kabupaten / Kota : Kode Pos :
Hubungan Pemohon dengan Agen/SU :
Lama Kenal Pemohon dengan Agen/SU : < 1 Bulan 1 s.d 6 Bulan 6 s.d 12 Bulan 1 s.d 5 tahun > 5 tahun
*)
Diisi untuk pembiayaan diatas Rp.25 Juta
DATA PASANGAN (SUAMI / ISTRI)**)
Nama Lengkap :
No. KTP :
No. HP : -
E-mail :

DATA PEKERJAAN
Data Pekerjaan Calon Debitur
Pekerjaan : Wiraswasta Karyawan Profesional
Khusus Wiraswasta / Profesional; Kepemilikan Tempat Usaha : Sendiri Sewa
Jika Karyawan : BUMN PNS Profesional Pegawai Swasta
Nama Perusahaan :
Bidang Usaha :
Alamat Perusahaan (termasuk nama gedung)
Alamat :

Kabupaten / Kota : Kode Pos :

Jabatan & Departement :
Status Kepegawaian : Tetap Kontrak Tanggal Penerimaan Gaji :
Lama Bekerja/Usaha : > 5 tahun 2 - 5 tahun 1 tahun < 1 tahun
Telepon Perusahaan : - Ext
Tempat Kerja Sebelumnya : Lama Bekerja Tempat Sebelumnya : tahun
Data Pekerjaan Pasangan (diisi jika penghasilan digabungkan)
Pekerjaan : Wiraswasta Karyawan Profesional
Khusus Wiraswasta / Profesional; Kepemilikan Tempat Usaha : Sendiri Sewa
Jika Karyawan : BUMN PNS Profesional Pegawai Swasta
Nama Perusahaan :
Bidang Usaha :
Alamat Perusahaan (termasuk nama gedung)
Alamat :

Kabupaten / Kota : Kode Pos :

Jabatan & Departement :
Status Kepegawaian : Tetap Kontrak Tanggal Penerimaan Gaji :
Lama Bekerja/Usaha : > 5 tahun 2 - 5 tahun 1 tahun < 1 tahun
Telepon Perusahaan : - Ext
Tempat Kerja Sebelumnya : Lama Bekerja Tempat Sebeumnya : tahun

- version 1.0 - Pages 1 / 3

 DATA KELUARGA TIDAK SERUMAH ( WAJIB DIISI )
Nama :
Hubungan : Orang Tua Kakak Adik Anak Lainnya..............................................
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan : RT / RW : /
Kabupaten / Kota : Kode Pos :
No. Telepon Rumah : -
No. HP : -
DATA PENGHASILAN & PENGELUARAN
Penghasilan Per Bulan Pengeluaran Per Bulan
Penghasilan/Gaji Bersih : Rp Rumah Tangga : Rp
Penghasilan Istri/Suami : Rp Angsuran dilainnya : Rp
Penghasilan Rutin Lainnya : Rp Angsuran di Tempat Lain : Rp
Total Penghasilan : Rp Pengeluaran Rutin Lainnya : Rp
Total Pengeluaran : Rp
Sisa Pendapatan : Rp
DATA PINJAMAN LAINNYA
Data Pinjaman Dilain

Pemberi Pinjaman Jenis Pinjaman Sisa Jangka Waktu Saldo Pinjaman

Data Kartu Kredit

Penerbit Kartu Nomor Kartu Kredit Mulai Sejak Limit Saldo Pinjaman

DATA PEMBIAYAAN
Merk : Uang Muka : Rp.

Type : Tenor : bulan

Warna : Kendaraan ke :
Tanggal Angsuran : 2 5 8 15 22 Tahun Produksi :

Jaminan Atas Nama **) : Diri Sendiri Pasangan Lainnya ...................................

**)
Bila jaminan bukan atas nama Pemohon dan/atau Pasangan Pemohon, maka diwajibkan melampirkan KTP dan KK.

PERMINTAAN TRANSFER DAN KUASA AUTO DEBET

Jika Fasilitas Pembiayaan Pemilikan Sepeda Motor ("PPSM") disetujui, maka Saya dengan ini memberikan kuasa kepada KSP Sahabat Mitra Sejati ("Sahabat UKM") untuk
:
1. Melakukan pencairan Fasilitas PPSM ke rekening tabungan saya dan melakukan autodebet langsung rekening saya ditransfer ke rekening dealer.
2. Mendebet rekening tabungan saya untuk keperluan pembayaran angsuran PPSM atau biaya-biaya lain yang mungkin timbul di kemudian hari.
Kuasa ini tidak akan ditarik kembali serta tidak akan beralih oleh karena sebab-sebab yang termaktub dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-undang Hukum
Perdata dan saya membebaskan Sahabat UKM dari segala tanggung jawab atas kerugian/biaya apapun sehubungan pemberian kuasa tersebut diatas.
PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN NASABAH
Semua data yang saya berikan sebagaimana tersebut di atas adalah benar adanya dan dibuat dalam keadaan sadar serta tanpa tekanan dan paksaan dari pihak mana
pun. Selanjutnya saya setuju dan mengijinkan Sahabat UKM untuk menggunakan data tersebut dan menyelidiki semua keterangan yang diperlukan. Setiap perubahan data
dari yang sebagaimana tersebut di atas akan saya sampaikan kepada Sahabat UKM.

Semua dokumen yang saya serahkan dan saya tandatangani merupakan persyaratan pengajuan PPSM dan bukan merupakan persetujuan Pembiayaan lain, dan saya
setuju bahwa jika permohonan PPSM saya tidak disetujui, semua dokumen yang saya serahkan tidak akan dikembalikan.

............................................, ...... / ...... / ...........

(Tanda Tangan dan Nama Jelas Pemohon)

..................................................................................
SPESIMEN TANDATANGAN NASABAH
 CHANNEL DISTRIBUSI (diisi oleh Mogen/SU)
Agen Sub Agen S Perusahaan Mitra
U
Nama Agen/Sub Agen/SU/Perusahaan Mitra :
Kode Agen/Sub Agen/SU/Perusahaan Mitra :
Telp Agen/Sub Agen/SU/Perusahaan Mitra :
Email Agen/Sub Agen/SU/Perusahaan Mitra :

DIISI OLEH PETUGAS S-UKM

Nama Cabang :
Kode Cabang :
Baru Existing
Jenis Nasabah :
No. CIF :
No. Rek. Tabungan :
No. Rek. Pinjaman :
Kode AO/Agen : Nasabah Existing Referensi nasabah Pemohon yang mendatangi
Kanvas Pameran Lainnya ...................................
Bagaimana perkenalan terjadi :
Ya Tidak

Terkait dengan S-UKM :

(JIKA CALON NASABAH TERKAIT DENGAN S-UKM, WAJIB DIISI)
Nama :
Laki-laki Perempuan
Jenis Kelamin :
Jabatan Pihak Terkait :
Hubungan Debitur :

Diterima Diproses & Diverifikasi Disetujui

Agen/SU Teller/LA/Adm Support/OS/FIO BM/CFM