bermeterai
SURAT PERNYATAAN
Nama : [*]
Alamat : [*]
No. KTP : [*]
Masa Berlaku : [*]
Adalah [jabatan] [nama badan hukum, entah itu PT, CV, Firma atau Koperasi],
oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama [nama badan hukum],
dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan menjadi bukti
hukum utama dan tidak dapat disimpangi oleh bukti hukum lainnya, berlaku sejak
Surat Pernyataan ini dibuat dan atau pada saat transfer ke rekening yang
ditunjuk oleh [nama badan hukum] telah diterima/dilakukan.
Jakarta, ………………………
[nama badan hukum]
Meterai
[Nama Lengkap]