FORMULIR PENCAIRAN DEPOSITO BERJANGKA

DEPOSITO BERJANGKA REDEMPTION FORM

Cabang : _______________________________________ Tanggal : _______________________________________

Branch Date
Nama Nasabah : _______________________________________ Nomor CIF : _______________________________________
Customer’s Name CIF Number

Nomor Rekening Mata Uang Suku Bunga (%/tahun) / Nisbah Bagi Hasil Tanggal Penempatan Tanggal Jatuh Tempo Tanggal Pencairan
Account Number Currency Interest Rate (p.a) / Profit Sharing Issue / Renew Date Maturity Date Redemption Date

1. ___________________ ___________ ____________% ____________________ ___________________ _________________

Denda Break (jika ada) : _______________________________ Terbilang : ________________________________________________________________________________

Penalty Break (if any) Say

Nominal Pencairan : _______________________________ Terbilang : ________________________________________________________________________________

Redemption Amount Say

Nomor Rekening Mata Uang Suku Bunga (%/tahun) / Nisbah Bagi Hasil Tanggal Penempatan Tanggal Jatuh Tempo Tanggal Pencairan
Account Number Currency Interest Rate (p.a) / Profit Sharing Issue / Renew Date Maturity Date Redemption Date

2. ___________________ ___________ ____________% ____________________ ___________________ _________________

Denda Break (jika ada) : _______________________________ Terbilang : ________________________________________________________________________________

Penalty Break (if any) Say

Nominal Pencairan : _______________________________ Terbilang : ________________________________________________________________________________

Redemption Amount Say

Nomor Rekening Mata Uang Suku Bunga (%/tahun)/Nisbah Bagi Hasil Tanggal Penempatan Tanggal Jatuh Tempo Tanggal Pencairan
Account Number Currency Interest Rate (p.a)/Profit Sharing Issue/Renew Date Maturity Date Redemption Date

3. ___________________ ___________ ____________% ____________________ ___________________ _________________

Denda Break (jika ada) : _______________________________ Terbilang : ________________________________________________________________________________

Penalty Break (if any) Say

Nominal Pencairan : _______________________________ Terbilang : ________________________________________________________________________________

Redemption Amount Say

Pokok dan Bunga/Bagi Hasil dari pencairan Deposito Berjangka akan dikreditkan ke rekening : ______________________________________________________
Principal and Interest/Profit Sharing of Deposito Berjangka Redemption will credited to account

Diisi oleh Pihak Bank / Filled by Bank

Jumlah Biaya Administrasi
Admin Charge Amount*
Disetujui Oleh
Approved by
Tanggal & Tanda Tangan
Tanda Tangan Nasabah Date & Signature
Customer's Signature
* Untuk Deposito Berjangka iB
iB Deposito Berjangka only

PERNYATAAN NASABAH/STATEMENT OF CUSTOMER

1. Rekening Deposito Berjangka dan rekening tujuan pencairan Deposito Berjangka sebagaimana tersebut di atas adalah benar merupakan rekening milik
Nasabah.
Deposito Berjangka account and beneficiary account for redemption as set forth above are truly customer accounts.
2. Nasabah menyatakan dan mengakui bahwa pencairan Deposito Berjangka ini dilakukan tanpa disertai pengembalian Bilyet atau Konfirmasi Penempatan
Deposito Berjangka kepada Bank.
The customer states and acknowledges that the redemption of this Deposito Berjangka is without returning a Bilyet or Deposito Berjangka Confirmation
to the Bank.
3. Dalam hal Deposito Berjangka dicairkan sebelum jatuh tempo, Bank berhak untuk membebankan biaya yang berlaku sesuai kebijakan Bank dan
memotongnya dari dana hasil pencairan Deposito Berjangka.
In case of Deposito Berjangka is redeemed prior to its maturity date, the Bank reserves the right to charge the applicable fee pursuant to the Bank’s policy
to be deducted from the redemption proceeds.
4. Catatan dan pembukuan Bank mengenai pencairan dan pengkreditan dana hasil pencairan Deposito Berjangka merupakan bukti yang sah dan mengikat,
oleh karenanya Nasabah dengan ini menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya akan kerugian yang ditimbulkan oleh penyalahgunaan dan/atau
pelanggaran dan/atau kejahatan yang timbul dikarenakan oleh kelalaian dan/atau kesalahan Nasabah termasuk penyalahgunaan Konfirmasi Penempatan
Deposito Berjangka dan Nasabah dengan ini membebaskan Bank, manajemen dan karyawannya atas risiko/akibat yang mungkin timbul dikemudian hari
yang diakibatkan oleh Deposito Berjangka ini.
Records and books of the Bank on the redemption and credit of the redemption proceeds are the valid and binding proof, and therefore the Customer
hereby assumes full responsibility for any losses arising from the misuse and/or offence and/or crime occurs as the result of negligence and/or fault on the
part of the Customer, including the misuse of Deposito Berjangka confirmation, and the Customer hereby holds harmless the Bank, its management and
employees from any future risks/consequences which may arise due to the redemption of this Deposito Berjangka .