DATA PRIBADI – 2
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : laki- laki Perempuan
DIISI OLEH ANGGOTA KOPERASI
BUKTI DIRI
No. KTP/SIM/Paspor : Berlaku s/d tgl. :
Dikeluarkan Tgl. Di :
Alamat :
Kelurahan :
Kota : Kecamatan : RT/RW :
Kode Pos :
DATA PINJAMAN
Pinjaman ke : Di Transfer ke
Keperluan untuk :
Yang Mengajukan FPP Mengetahui
CATATAN :