Anda di halaman 1dari 1

KOPERASI HASIL KARYA BERSAMA

FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN


Pinjaman Baru
Perpanjangan

DATA ANGGOTA KOPERASI


DATA PRIBADI – 1
Nomor Anggota : lama keanggotaan : Tahun Bulan
Nama Lengkap :
Bagian / Devisi :

DATA PRIBADI – 2
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : laki- laki Perempuan
DIISI OLEH ANGGOTA KOPERASI

Status Perkawinan : Tidak Kawin Kawin Cerai


Alamat Rumah :
Kelurahan :
Kota : Kecamatan : RT/RW :
Fax/E-mail :
Telepon Rumah :

BUKTI DIRI
No. KTP/SIM/Paspor : Berlaku s/d tgl. :
Dikeluarkan Tgl. Di :
Alamat :
Kelurahan :
Kota : Kecamatan : RT/RW :
Kode Pos :

DATA PINJAMAN

Jumlah Permintaan : Rp. Jangka Waktu : Bulan / Tahun

Pinjaman ke : Di Transfer ke
Keperluan untuk :
Yang Mengajukan FPP Mengetahui

Anggota Perwakilan/Pejabat Cabang

DATA DIISI OLEH PETUGAS KOPERASI

Pinjaman yang disetujui : Rp. Bunga : Perbulan/tahun


Diterima :Tgl. Dalam Rupiah :
Akan diangsur : X tiap bulan Dilunasi Tgl. :
Smpanan Pokok :Rp.
Simpanan Wajib :Rp.
Jaminan Pinjaman :

VERIFIKASI DATA DAN KETERANGAN ANGGOTA / DEBITUR

DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI TANGGAL

PERSONALIA PENGURUS MANAGER DIAJUKAN DISETUJUI

CATATAN :

Anda mungkin juga menyukai