FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

KOPERASI SYARIAH MUSLIM MART MANDIRI (KS M3)

Nama : NAMA ALIAS:

Jenis Kelamin :
Tempat & Tgl lahir :
No. KTP/SIM : Berlaku KTP/SIM s.d :
Agama : Nama Ibu Kandung :
No. Anggota KS 212 :
(jika sudah mendaftar)
Alamat :
Kelurahan / Desa :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten : Kode Pos :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Status Pernikahan :
No. Tlp / No. HP :
Email :
Pendapatan Per bulan:

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi anggota Koperasi Syariah Muslim Mart Mandiri dan bersedia
memenuhi ketentuan-ketentuan dan persyaratan yang berlaku, yaitu :
1. Mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (AD dan ART) dan segala peraturan yang berlaku di
Koperasi Syariah Muslim Mart Mandiri
2. Melampirkan foto copy KTP
3. Membayar simpanan pokok, simpanan wajib dan tabungan investasi sebagai berikut :

Jenis Setoran Nominal Keterangan

Simpanan Pokok Rp 50.000,- Sekali saat mendaftar
Simpanan Wajib Rp 180.000,- Per tahun (Rp 15.000/bulan)
Tabungan Investasi (Simpanan Sukarela) diperuntukkan bagi pengembangan
jaringan ritel, financial technology,
dan usaha-usaha pendukung lainnya
yang sesuai syariah.
Wakaf Tunai Produktif** dipergunakan untuk pengembangan
usaha-usaha produktif yang
keuntungannya akan dikembalikan
untuk kemaslahatan sosial ummat
Pendaftaran KS 212 (jika belum) Rp. 382.000* Ketentuan di www. registrasi.ks212.id
Total yang disetorkan
AKAD:
- Dengan ini saya menyatakan bersepakat dan mengikatkan diri satu terhadap yang lain dalam akad Syirkah
Musahamah dengan menyetorkan Simpanan Pokok dan Simpanan Wajib kepada Koperasi Syariah 212
- Dengan ini saya menyatakan bersepakat dalam Akad Mudharabah Mutlaqoh dengan menyetorkan
Tabungan Investasi (Simpanan Sukarela) berjangka waktu 12 bulan dan dapat diperpanjang secara otomatis
(Automatic Roll Over) serta menyerahkan pengelolaannya kepada Koperasi Syariah Muslim Mart Mandiri.
- **Dengan ini saya mewakafkan sejumlah uang tersebut di atas, serta menunjuk Koperasi Syariah Muslim
Mart Mandiri sebagai Nadzir Waqaf.
Rekening KS M3: Bank Panin Syariah no. 200-600-212-1
an Koperasi Syariah Muslim Mart Mandiri .....................................................2017
Pemohon,

( .................................................... )