FORM PERMOHONAN

SEBAGAI AGEN PT. DAKOTA BUANA SEMESTA

1. Mengajukan Surat Permohonan Keagenan kepada
PT. Dakota Buana
Semesta Pusat dan Mengisi Form Keagenan secara lengkap sesuai
permintaan yang ada ( Wajib )
2. Wajib Melampirkan :
a. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan Perusahaan ( Kalau Ada )
b. Fotokopi Surat Keterangan Domisili Perusahaan yang masih berlaku
( Kalau Ada )
c. Fotokopi KTP ( Masih berlaku & sesuai alamat sekarang ) ( Wajib )
d. Fotokopi ( KK ) Kartu Keluarga ( Wajib )
e. Fotokopi SIUP, NPWP ( Wajib )
f. Pas Photo Warna 3 x 4 ( 1 Lembar ) penanggungjawab Agen ( Wajib )
g. Foto copy pembayaran Rekening Listrik, Telepon, PAM, dll ( Lokasi Agen
)
h. Membuat Denah Lokasi ( Wajib )
i. Surat Pernyataan tidak sedang terkait kerjasama dengan pihak lain yang
sejenis ( Wajib )
j. Fotokopi ( SKCK ) Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( Wajib )
3. Wajib Memiliki Ruangan minimal 2 x 2 meter dengan fasilitas
minimal 1 line.

telepon

4. Wajib menyerahkan uang jaminan / deposit sebesar Rp. 2.500.000,( setelah ada persetujuan keagenan ). dan akan hilang/tidak dapat
dikembalikan apabila pihak Agen mengakhiri kontrak kerjasama tahun
pertama sebelum habis masa berlakunya.
5. Agen diwajibkan mengantarkan sendiri barang kiriman ke Kantor Cabang
Operasional Pemberangkatan Luar Kota yang ditunjuk. ( untuk Agen
dibawah Cabang ).
- Hak Agen Barang Naik sebesar 20% dari Total Biaya Pengiriman via darat
pulau jawa, bali & sumatera ( diluar biaya penerus )
- Hak Agen Barang Naik sebesar 15% dari Total Biaya Pengiriman via darat
diluar pulau jawa, bali & sumatera ( diluar biaya penerus )
- Hak Agen Barang Naik sebesar 10% dari Total Biaya Pengiriman via laut &
Udara keseluruh Indonesia ( diluar biaya penerus )
- Komisi diatas belum termasuk potongan Pajak PPn & PPh 21/23
6. Agen bersedia stand by / buka untuk Operasional dalam waktu 24 Jam
( untuk Agen dibawah Kantor Pusat ).
- Hak Agen Barang Naik sebesar 20% dari Total Biaya Pengiriman via darat
pulau jawa, bali & sumatera ( diluar biaya penerus )
- Hak Agen Barang Naik sebesar 15% dari Total Biaya Pengiriman via darat
diluar pulau jawa, bali & sumatera ( diluar biaya penerus )
- Hak Agen Barang Naik sebesar 10% dari Total Biaya Pengiriman via laut &
Udara keseluruh Indonesia ( diluar biaya penerus )
Pusat Form. Persyaratan Keagenan

- Hak Agen Barang Turun

Rp. 6.250,- untuk 5 Kg pertama

Rp.
125,- untuk Kg selanjutnya
- Untuk Biaya Penerus/LBA agen wajib mengajukan ke Pusat guna
disetujui Managemen
- Komisi diatas belum termasuk potongan Pajak PPn & PPh 21/23
7. Biaya kirim HARUS TUNAI dan dibayar pada saat menyerahkan barang ke
pihak Cabang Operasional Pemberangkatan. ( Agen dibawah Cabang ).
8. Biaya kirim HARUS TUNAI dan disetorkan pada esok harinya jam kerja ke
Rekening PT. Dakota Cargo Kantor Pusat. ( Agen dibawah Kantor Pusat ).
9. Calon Agen Mendapatkan 1 Unit Papan Nama PT. Dakota Cargo & Stempel.
10. Status Keagenan Harus Tunggal ( Tidak ada usaha lain yang sejenis ).
11. Calon Agen Wajib memiliki 1 unit Timbangan ( Kapasitas 500 Kg ).
12.
Wajib Memiliki 1 (satu) unit Komputer dengan standard Spesifikasi
Minimum untuk Aplikasi Cargo.
Spesifikasi :
-

CPU Pentium IV 3.0 GHz

Memory 1 GB
Hard Disk 80 GB
Monitor Resolusi Minimal 800 x 600 Pixel
Key Board + Mouse
Printer Dot Metrix Epson ( Type LX-300 + II )
Koneksi Internet Minimal 384 Kbps ( Telkomsel Speddy )

13.
Memiliki Minimal 2 ( dua ) orang petugas pelayanan yang sudah
mengikuti Training di PT. Dakota Buana Semesata.
14.
Semua Permohonan Keagenan akan di sampaikan kepada pihak
Managemen guna dipelajari dengan pihak-pihak terkait dan disetujui atau
tidak, pemohon akan dikonfirmasi kembali
15. Pihak PT. Dakota Buana Semesta tidak diwajibkan untuk menggembalikan
Aplikasi dan Data-data yang sudah diterima dari Calon Agen seandainya
permohonan keagenan yang diajukan tidak diterima/direalisasikan.
Demikian prosedur / syarat-syarat untuk menjadi Agen PT. Dakota Buana
Semesta, untuk dapat di ketahui dan di maklumi, terima kasih.

TTd,

Pusat Form. Persyaratan Keagenan

Div. Keagenan Pusat

I.

IDENTITAS PEMOHON
1.

Nama

: muhamad ridwan

2.

Tempat / Tgl.lahir : jakarta 04-03-1980

3.

Kewarganegaraan: indonesia

4.

Jenis kelamin

5.

Agama

: Islam

6.

Status

: Kawin

7.

Pendidikan terakhir

: SMK

8.

Alamat sesuai KTP

: jln.kp.alas tua rt001/04 no54 kel.semanan

: Laki-laki

kec.kalideres
Jakarta barat 11850
9.

No.Telepon/Fax

: 02129433561

10. Alamat sekarang :

jln.kp.alas

tua

rt001/04

no54

kel.semanan

kec.kalideres
Jakarta barat 11850

II.

11. No.Telepon/Fax

: 02129433561

12. E-mail

: muhamadridwan913@ymail.com

13. No. NPWP

: 71.298.744.5-085.000

14. Pekerjaan

: Wiraswasta

LOKASI USAHA
1.

Alamat

jln.kp.alas

tua

rt001/04

no54

kel.semanan

kec.kalideres
Jakarta barat 11850
2.

No.Telepon

: 02129433561

3.

Letak kantor

4.

Luas ruangan

: 20m2

5.
6.

Kepemilikan
Kegiatan yg ada di

: Milik pribadi
: pulsa dan loket pembayaran

lokasi usaha saat ini

: rumah plus toko

: Jalan Protokol
Luas halaman

: 1 m2

Pusat Form. Persyaratan Keagenan

III. USAHA YANG ADA SAAT INI

1.

2.

3.

IV. SARANA/FASILITAS

Telepon

Fax

Timbangan

Listrik

Meja kerja

Komputer

Kendaraan

Mesin Tik
Jenis Kendaraan

.
:

V.

IJIN USAHA
1.

Surat Ijin Usaha

Ada

2.

Instansi yang mengeluarkan

Tidak ada

: .

VI. SUMBER DAYA MANUSIA

1.

Apakah Anda berpengalaman dalam bidang Marketing ? Tidak

Ya

2.

Jumlah tenaga kerja yang dimiliki

3.

Apakah tenaga kerja tersebut pernah bekerja di bidang jasa

pengiriman barang ? .....

4.

Bila pernah, sebutkan kapan dan dimana.

a.

b.

c.

Pusat Form. Persyaratan Keagenan

5.

Apakah bersedia mengikuti training / petunjuk dari PT.DAKOTA CARGO

? ..

Demikian data-data ini kami buat dengan sesungguhnya dan membebaskan

PT. DAKOTA CARGO dari segala tuntutan dari pihak manapun.
, . 201.
Pemohon,

( )

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PENGISIAN DATA WAJIB PAJAK PPh 21/23 KOMISI

KEAGENAN
*) Harap diisi dengan sebenar-benarnya.
**) Berilah tanda silang pada kolom PTKP.

Pusat Form. Persyaratan Keagenan

Nama Agen / Keagenan

Status Perkawinan / PTKP
Nomor MPWP

: . ( diisi Kantor Pus

TK

K1

K2

K3

Alamat

:
:

Keterangan
TK ( Tidak Kawin )
K ( Kawin )
K1/K2/K3 ( Kawin Punya Anak 1/2/3 )
Tanda tangan Wajib Pajak,

Mengetahui,

Nama Jelas

Kepala/Penanggungjawab Ca

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Lembar ke 1 untuk Pemberi Kerja

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Pusat Form. Persyaratan Keagenan

Lembar ke 2 untuk Karyawan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama
Pekerjaan
Alamat/Tempat tinggal
Kelurahan/Kecamatan
No. KTP / Paspor
No. NPWP

:
:
:
:
:
:

..
..
..
..
..
..

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa saya mempunyai :

1. Isteri / Suami : *)
Nama

Tanggal / Tahun
Perkawinan

Pekerjaan

Coret yang tidak perlu

2. Keluarga dan anak angkat
tanggungan sepenuhnya :
Nama

Lk/P
r

Umur/Tgl.
Lahir

Hubungan
Keluarga

yang

menjadi

Pekerjaan

Pusat Form. Persyaratan Keagenan

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi

ketentuan dimaksud dalam pasal 21 Ayat (3) Undang-undang Pajak
Penghasilan 1984
., ..
Penanggungjawab Agen,

( )

Nama
PETA LOKASI

Pusat Form. Persyaratan Keagenan