Jl. Gusti Hamzah Gang. Nur 2 Dalam No. 15 A Kel. Sungai Jawi Kec.

Pontianak Kota Kota Pontianak 78224

Kalimantan Barat Telp. (+62) 812-5487-5939 / (+62) 812-5502-1892
CABANG KAL
E-mail : halahati.naposobulung@yahoo.co.id
- BAR

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : TESANO., S.H., M.H

Alamat : Jl. Gusti Hamzah Gang. Nur 2 Dalam No. 15 A Kel. Sungai Jawi
Kec. Pontianak Kota Kota Pontianak 78224 Kalimantan Barat
Jabatan : Direktur Cabang
No. KTP : 6171033103670007

Dengan ini sah mewakili PT. HALAHATI NAPOSOBULUNG, menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa sebagai persyaratan permohonan kami untuk terbitnya Kontra Bank Garansi Jaminan SP2D,
yaitu :

Pemilik Proyek : PPK 2.4 Provinsi Kalimantan Barat Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan
Nasional Wilayah II Kalimantan Barat
Senilai : Rp 6.395.437.700,- (enam milyar tiga ratus Sembilan puluh lima juta
empat ratus tiga puluh tujuh ribu tujuh ratus rupiah )
No. Kontrak : 06/PKS/HK 0201/Bb20.6.4/2021
Dan perubahannya Addendum 01 tanggal 27 September 2021
Addendum 02 tanggal 01 Nopember 2021
Addendum Final tanggal 13 Desember 2021
(jika ada)
Pekerjaan : Penanganan Longsoran Ruas Jalan Sp. Sejiram – Nanga Tepuai

1. Bersedia menjamin pelimpahan dana SP2D masuk ke dalam rekening yang ditunjuk pada
Bank Mandiri TSC Pontianak dengan Nomor Rekening 146-00-1480580-3
2. Bersedia dilakukan pemblokiran dan tidak akan melakukan pemindahbukuan atas dana
perusahaan kami.

Dengan syarat dan ketentuan:

1. Dana tersebut merupakan cash collateral (Agunan Kas) yang dapat dipergunakan sebagai
Jaminan Pembayaran/SP2D tersebut di atas.
2. Dalam hal terjadi wanprestasi dalam melaksanakan pekerjaan Penanganan Longsoran
Ruas Jalan Sp. Sejiram – Nanga Tepuai, maka kami menyetujui dilakukan pencairan dana
untuk pembayaran klaim dengan menggunakan cash collateral (Agunan Kas) tersebut di atas,
yang dilimpahkan kepada Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) yang ditunjuk,
melalui Bank Mandiri TSC Pontianak atas persetujuan dari PT Askrindo Cabang
Pontianak.
3. Pencairan/Pengambilan dana sebesar Rp 582.993.160,00 (Lima Ratus Delapan Puluh
Dua Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Tiga Ribu Seratus Enam Puluh Rupiah)
hanya dapat dilakukan setelah pekerjaan mencapai 100% (seratus persen), dan direktur
perusahaan PT. HALAHATI NAPOSOBULUNG Cabang Kal-Bar menunjukkan Surat
Pembukaan Blokir Dana yang diterbitkan oleh PT Askrindo Cabang Pontianak setelah
menerima Copy Berita Acara Serah Terima (BAST) / PHO dan Asli Bank Garansi.
4. Dalam hal Surat Pernyataan ini dilanggar, maka pihak yang menyatakan dalam Surat
Pernyataan ini dapat dilaporkan kepada pihak yang berwajib sesuai dengan ketentuan Hukum
Republik Indonesia yang berlaku dan bersedia dimintakan pertanggungjawaban baik pidana
maupun perdata.

Pontianak, 24 Desember 2021

Yang Menyatakan, PT. Askrindo

PT. HALAHATI NAPOSOBULUNG Kantor Cabang Pontianak
Cabang Kal-Bar

.....................
TESANO., S.H., M.H
Pemimpin Cabang
Direktur Cabang