PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ANSELMUS ANSEKMAS HABEAHAAN, ST

Jabatan : Ahli K3 Konstruksi/ Petugas Keselamatan Konstruksi
Alamat : Sugasuga Hutagodang,Kel. Sugasuga Hutagodang Kec. Pasaribu Tobing

No. KTP : 1201161103860002

Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran,
sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam
Dokumen Pemilihan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila
di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya
tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:

a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan

b. sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Desa Suga- suga, 27 Juli 2020

Yang membuat pernyataan,

ANSELMUS ANSEKMAS HABEAHAAN, ST

 PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tulus Simanjuntak

Jabatan: Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jaringan Irigasi
Alamat : Jl. Ketapang Kel. Simare-mare Kec. Sibolga Utara
No. KTP : 127301238760002

Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran,
sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam
Dokumen Pemilihan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila
di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya
tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:

c. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan

d. sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pandan, 27 Juli 2020

Yang membuat pernyataan,

TULUS SIMANJUNTAK