SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Rabu tanggal Sembilan Belas Bulan Angustus tahun Dua Ribu Dua Puluh,
bertempat di Kabupaten Sukabumi, saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : ABDULLAH MASYHUDI
Nomor KTP/NIK : 3202060504950003
Alamat : KP. NEGLASARI RT/RW 004/005, DESA CIKIDANG, KECAMATAN
CIKIDANG, KABUPATEN SUKABUMI
Bidang Usaha : PRODUKSI PEUYEM SAMPEU
Alamat Usaha : KP. NEGLASARI RT/RW 004/005, DESA CIKIDANG, KECAMATAN
CIKIDANG, KABUPATEN SUKABUMI

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp 50 (Lima puluh) juta
dan omset dibawah Rp 300 (Tiga ratus) juta;
2. Bertanggung jawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana
pengembangan usaha dan/atau penyelamatan usaha;
3. Tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun;
4. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
5. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini merugikan negara, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima
konsekuensi hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Sukabumi, 19 Agustus
2020

ABDULLAH MASYHUDI

Kepada
Yth. Kepala Dinas Perdagangan, Koperasi dan UKM Kabupaten Sukabumi
Di
Jalan Raya Cibolang Km. 7 no. 33 Cisaat

Dengan Hormat, Sehubungan Surat Edaran dari Dinas Perdagangan, Koperasi dan UKM
Kabupaten Sukabumi, Nomor : 978.3/2678/UKM, tanggal 1 Agustus 2020, perihal Pendataan
Program Bantuan Bagi Pelaku Usaha Mikro. Dengan ini saya :

Nama : ABDULLAH MASYHUDI

Tempat/Tgl. Lahir : SUKABUMI, 5 APRIL 1995

NIK : 3202060504950003

Jenis Usaha : PRODUKSI PEUYEM SAMPEU

No. HP : 085723241965

Alamat : KP. NEGLASARI RT/RW 004/005, DESA CIKIDANG,

KECAMATAN CIKIDANG, KABUPATEN SUKABUMI

Mengusulkan Program Bantuan Bagi Pelaku Usaha Mikro, sebagai bahan pertimbangan saya
lampirkan phoyokopy KTP dan surat Keterangan usaha dari Desa/Kelurahan.
Atas Perhatianya, Kami Ucapkan Terimakasih.

Sukabumi, 19 Agustus 2020

Hormat Saya,

ABDULLAH MASYHUDI