PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN KOTA SIGLI

KEUCHIK GAMPONG MEUNASAH PEUKAN

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / / / 2021

Keuchik Gampong Meunasah Peukan Kecamatan Kota Sigli Kabupaten Pidie, Provinsi
Aceh dengan ini menerangkan :

Nama (sesuai KTP) : MUHAMMAD FARHAN

Nomor KTP/NIK : 1107091605940002

Tempat/Tgl. Lahir : Sigli, 16 Mei 1994

Alamat (sesuai KTP) : Meunasah Peukan Kec. Kota Sigli Kab. Pidie

Bidang Usaha : Jualan Sembako di Kios

Alamat Usaha : Pasar Pidie

Nomor HP (WA) : 0822 7730 3502

Benar yang namanya tersebut di atas memiliki usaha UKM Produktif diberi nama
“UKM- Jualan Sembako di Kios” yang beralamat di Pasar Pidie Kec. Pidie Kab. Pidie.

Demikianlah Surat Keterangan Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Meunasah Peukan, 07 Juni 2021

Keuchik Gampong Meunasah Peukan

JUSRI, SE
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Pada hari ini Selasa, tanggal enam, bulan Juni, tahun Dua Ribu Dua Puluh satu bertempat di
Kantor Dinas Perdagangan Koperasi Usaha Kecil dan Menengah Kabupaten Pidie, saya yang
bertandatangan di bawah ini :

Nama (sesuai KTP) : MUHAMMAD FARHAN

Nomor KTP/NIK : 1107091605940002

Tempat/Tgl. Lahir : Sigli, 16 Mei 1994

Alamat (sesuai KTP) : Meunasah Peukan Kec. Kota Sigli Kab. Pidie

Bidang Usaha : Jualan Sembako di Kios

Alamat Usaha : Pasar Pidie

Nomor HP (WA) : 0822 7730 3502

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50.000.000,- (lima puluh
juta rupiah) dan omzet dibawah Rp. 300.000.000.- (tiga ratus juta rupiah).
2. Bertanggungjawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana pengembangan
usaha dan/atau penyelamatan usaha;
3. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
4. Belum pernah menerima Bantuan Presiden Bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM) melalui
Kementerian Koperasi dan UKM RI;
5. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan merugikan
Negara, maka saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima konsekuensi
hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Sigli, 28 Oktober 2020

MUHAMMAD FARHAN
 SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD FARHAN

Nomor KTP/NIK : 1107091605940002

Tempat/Tgl. Lahir : Sigli, 16 Mei 1994

Pekerjaan : Pelajaer/Mahasiswa

Alamat : Meunasah Peukan Kec. Kota Sigli Kab. Pidie

Dengan ini memberi kuasa kepada Pt. Bank Aceh Syariah Untuk :

- Memberikan data informasi kepada Kementerian Koperasi dan UKM termasuk namun
tidak terbatas pada nomor rekening, nama pemilik rekening dan saldo rekening.
- Melakukan pendebetan dana, pemblokiran dana dan koreksi pembukuan yang pada
pelaksanaannya diikuti dengan adanya surat perintah dari kementerian Koperasi dan
UKM kepada Bank Aceh Syariah.

Demikian surat kuasa ini ssaya perbuat dengan sebenarnya dan apabila berlaku hal di kemudian
hari, Pihak PT. Bank Aceh Syariah terlepas dari segala tuntutan.

Meunasah Peukan, 08 Juni 2021

MUHAMMAD FARHAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG MEUNASAH PEUKAN

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / / / 2020

Keuchik Gampong Meunasah Peukan Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie, Provinsi Aceh
dengan ini menerangkan :

Nama (sesuai KTP) : FAUZAN

Nomor KTP/NIK : 1107161008020009

Tempat/Tgl. Lahir : Meunasah Peukan, 10-08-2001

Alamat (sesuai KTP) : Meunasah Peukan Kec. Pidie Kab. Pidie

Bidang Usaha : UKM_Dorsmeer

Alamat Usaha : Pulo Pisang Kec. Pidie Kab. Pidie

Nomor HP (WA) : 0822 6764 1980

Benar yang namanya tersebut di atas memiliki usaha UKM Produktif diberi nama
“UKM- Dorsmeer” yang beralamat di Gampong Pulo Pisang Kec. Pidie Kab. Pidie.

Demikianlah Surat Keterangan Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Meunasah Peukan, 27 Oktober 2020

Keuchik Gampong Meunasah Peukan

RAMLI YUSUF
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Pada hari ini Selasa, tanggal Dua Puluh Tujuh, bulan Oktober, tahun Dua Ribu Dua Puluh
bertempat di Kantor Dinas Perdagangan Koperasi Usaha Kecil dan Menengah Kabupaten Pidie,
saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama (sesuai KTP) : FAUZAN

Nomor KTP/NIK : 1107161008020009

Alamat (sesuai KTP) : Meunasah Peukan Kec. Pidie Kab. Pidie

Bidang Usaha : UKM_Dorsmeer

Alamat Usaha : Pulo Pisang Kec. Pidie Kab. Pidie

Nomor HP (WA) : 0822 6764 1980

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
6. Bahwa saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50.000.000,- (lima puluh
juta rupiah) dan omzet dibawah Rp. 300.000.000.- (tiga ratus juta rupiah).
7. Bertanggungjawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana pengembangan
usaha dan/atau penyelamatan usaha;
8. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
9. Belum pernah menerima Bantuan Presiden Bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM) melalui
Kementerian Koperasi dan UKM RI;
10. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan merugikan
Negara, maka saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima konsekuensi
hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Sigli, 28 Oktober 2020

FAUZAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG MEUNASAH PEUKAN

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / / / 2020

Keuchik Gampong Meunasah Peukan Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie, Provinsi Aceh
dengan ini menerangkan :

Nama (sesuai KTP) : SURYATI

Nomor KTP/NIK : 1107167112740027

Alamat (sesuai KTP) : MEUNASAH PEUKAN KEC. PIDIE KAB. PIDIE

Bidang Usaha : KIOS

Alamat Usaha : MEUNASAH PEUKAN KEC. PIDIE KAB. PIDIE

Nomor HP (WA) : 0853 3316 7364

Benar yang namanya tersebut di atas memiliki usaha UKM Produktif diberi nama
“UKM-KIOS” yang beralamat di Gampong Meunasah Peukan Kec. Pidie Kab. Pidie.

Demikianlah Surat Keterangan Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Meunasah Peukan, 15 Oktober 2020

Keuchik Gampong Meunasah Peukan

RAMLI YUSUF
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Pada hari ini Kamis, tanggal Lima Belas, bulan Oktober, tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat
di Kantor Dinas Perdagangan Koperasi Usaha Kecil dan Menengah Kabupaten Pidie, saya yang
bertandatangan di bawah ini :

Nama (sesuai KTP) : SURYATI

Nomor KTP/NIK : 1107167112740027

Alamat (sesuai KTP) : MEUNASAH PEUKAN KEC. PIDIE KAB. PIDIE

Bidang Usaha : KIOS

Alamat Usaha : MEUNASAH PEUKAN KEC. PIDIE KAB. PIDIE

Nomor HP (WA) : 0853 3316 7364

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
11. Bahwa saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50.000.000,- (lima puluh
juta rupiah) dan omzet dibawah Rp. 300.000.000.- (tiga ratus juta rupiah).
12. Bertanggungjawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana pengembangan
usaha dan/atau penyelamatan usaha;
13. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
14. Belum pernah menerima Bantuan Presiden Bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM) melalui
Kementerian Koperasi dan UKM RI;
15. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan merugikan
Negara, maka saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima konsekuensi
hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Sigli, 15 Oktober 2020

SURYATI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG MEUNASAH PEUKAN

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / / / 2020

Keuchik Gampong Meunasah Peukan Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie, Provinsi Aceh
dengan ini menerangkan :

Nama (sesuai KTP) : MISNA ZUHRA

Nomor KTP/NIK : 1107165305990002

Alamat (sesuai KTP) : MEUNASAH PEUKAN KEC. PIDIE KAB. PIDIE

Bidang Usaha : KIOS

Alamat Usaha : MEUNASAH PEUKAN KEC. PIDIE KAB. PIDIE

Nomor HP (WA) : 0831 8961 0334

Benar yang namanya tersebut di atas memiliki usaha UKM Produktif diberi nama
“UKM-KIOS” yang beralamat di Gampong Meunasah Peukan Kec. Pidie Kab. Pidie.

Demikianlah Surat Keterangan Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Meunasah Peukan, 15 Oktober 2020

Keuchik Gampong Meunasah Peukan

RAMLI YUSUF
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Pada hari ini Kamis, tanggal Lima Belas, bulan Oktober, tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat
di Kantor Dinas Perdagangan Koperasi Usaha Kecil dan Menengah Kabupaten Pidie, saya yang
bertandatangan di bawah ini :

Nama (sesuai KTP) : MISNA ZUHRA

Nomor KTP/NIK : 1107165305990002

Alamat (sesuai KTP) : MEUNASAH PEUKAN KEC. PIDIE KAB. PIDIE

Bidang Usaha : KIOS

Alamat Usaha : MEUNASAH PEUKAN KEC. PIDIE KAB. PIDIE

Nomor HP (WA) : 0831 8961 0334

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50.000.000,- (lima puluh
juta rupiah) dan omzet dibawah Rp. 300.000.000.- (tiga ratus juta rupiah).
2. Bertanggungjawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana pengembangan
usaha dan/atau penyelamatan usaha;
3. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
4. Belum pernah menerima Bantuan Presiden Bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM) melalui
Kementerian Koperasi dan UKM RI;
5. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan merugikan
Negara, maka saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima konsekuensi
hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Sigli, 15 Oktober 2020

MISNA ZUHRA
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG MEUNASAH PEUKAN

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / / / 2020

Keuchik Gampong Meunasah Peukan Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie, Provinsi Aceh
dengan ini menerangkan :

Nama (sesuai KTP) : RAHMANIAR

Nomor KTP/NIK : 1107164205990007

Alamat (sesuai KTP) : MEUNASAH PEUKAN KEC. PIDIE KAB. PIDIE

Bidang Usaha : MENJAHIT

Alamat Usaha : MEUNASAH PEUKAN KEC. PIDIE KAB. PIDIE

Nomor HP (WA) : 0823 6861 4545

Benar yang namanya tersebut di atas memiliki usaha UKM Produktif diberi nama
“UKM-MENJAHIT” yang beralamat di Gampong Meunasah Peukan Kec. Pidie Kab. Pidie.

Demikianlah Surat Keterangan Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Meunasah Peukan, 15 Oktober 2020

Keuchik Gampong Meunasah Peukan

RAMLI YUSUF
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Pada hari ini Kamis, tanggal Lima Belas, bulan Oktober, tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat
di Kantor Dinas Perdagangan Koperasi Usaha Kecil dan Menengah Kabupaten Pidie, saya yang
bertandatangan di bawah ini :

Nama (sesuai KTP) : RAHMANIAR

Nomor KTP/NIK : 1107164205990007

Alamat (sesuai KTP) : MEUNASAH PEUKAN KEC. PIDIE KAB. PIDIE

Bidang Usaha : MENJAHIT

Alamat Usaha : MEUNASAH PEUKAN KEC. PIDIE KAB. PIDIE

Nomor HP (WA) : 0823 6861 4545

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50.000.000,- (lima puluh
juta rupiah) dan omzet dibawah Rp. 300.000.000.- (tiga ratus juta rupiah).
2. Bertanggungjawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana pengembangan
usaha dan/atau penyelamatan usaha;
3. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
4. Belum pernah menerima Bantuan Presiden Bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM) melalui
Kementerian Koperasi dan UKM RI;
5. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan merugikan
Negara, maka saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima konsekuensi
hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Sigli, 15 Oktober 2020

RAHMANIAR
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG MEUNASAH PEUKAN

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / / / 2020

Keuchik Gampong Meunasah Peukan Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie, Provinsi Aceh
dengan ini menerangkan :

Nama (sesuai KTP) : M. RIZA KHADAFI

Nomor KTP/NIK : 1107160708990002

Alamat (sesuai KTP) : MEUNASAH PEUKAN KEC. PIDIE KAB. PIDIE

Bidang Usaha : JUALAN IKAN

Alamat Usaha : KOTA SIGLI KABUPATEN PIDIE

Nomor HP (WA) : 0822 9476 4314

Benar yang namanya tersebut di atas memiliki usaha UKM Produktif diberi nama
“UKM-JUALAN IKAN” yang beralamat di Kota Pidie Kab. Pidie.

Demikianlah Surat Keterangan Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Meunasah Peukan, 15 Oktober 2020

Keuchik Gampong Meunasah Peukan

RAMLI YUSUF
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Pada hari ini Kamis, tanggal Lima Belas, bulan Oktober, tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat
di Kantor Dinas Perdagangan Koperasi Usaha Kecil dan Menengah Kabupaten Pidie, saya yang
bertandatangan di bawah ini :

Nama (sesuai KTP) : M. RIZA KHADAFI

Nomor KTP/NIK : 1107160708990002

Alamat (sesuai KTP) : MEUNASAH PEUKAN KEC. PIDIE KAB. PIDIE

Bidang Usaha : JUALAN IKAN

Alamat Usaha : KOTA SIGLI KABUPATEN PIDIE

Nomor HP (WA) : 0822 9476 4314

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50.000.000,- (lima puluh
juta rupiah) dan omzet dibawah Rp. 300.000.000.- (tiga ratus juta rupiah).
2. Bertanggungjawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana pengembangan
usaha dan/atau penyelamatan usaha;
3. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
4. Belum pernah menerima Bantuan Presiden Bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM) melalui
Kementerian Koperasi dan UKM RI;
5. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan merugikan
Negara, maka saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima konsekuensi
hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Sigli, 15 Oktober 2020

M. RIZA KHADAFI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG MEUNASAH PEUKAN

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / / / 2020

Keuchik Gampong Meunasah Peukan Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie, Provinsi Aceh
dengan ini menerangkan :

Nama (sesuai KTP) : MUHAMMAD IQBAL

Nomor KTP/NIK : 1107160106000005

Alamat (sesuai KTP) : MEUNASAH PEUKAN KEC. PIDIE KAB. PIDIE

Bidang Usaha : JUALAN IKAN

Alamat Usaha : PASAR PANTE TEUNGOH KEC.KOTA SIGLI KAB. PIDIE

Nomor HP (WA) : 0813 6739 1915

Benar yang namanya tersebut di atas memiliki usaha UKM Produktif diberi nama
“UKM-JUALAN IKAN” yang beralamat di Pasar Pante Teungoh Kec.Kota Pidie Kab. Pidie.

Demikianlah Surat Keterangan Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Meunasah Peukan, 15 Oktober 2020

Keuchik Gampong Meunasah Peukan

RAMLI YUSUF
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Pada hari ini Kamis, tanggal Lima Belas, bulan Oktober, tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat
di Kantor Dinas Perdagangan Koperasi Usaha Kecil dan Menengah Kabupaten Pidie, saya yang
bertandatangan di bawah ini :

Nama (sesuai KTP) : MUHAMMAD IQBAL

Nomor KTP/NIK : 1107160106000005

Alamat (sesuai KTP) : MEUNASAH PEUKAN KEC. PIDIE KAB. PIDIE

Bidang Usaha : JUALAN IKAN

Alamat Usaha : PASAR PANTE TEUNGOH KEC.KOTA SIGLI KAB. PIDIE

Nomor HP (WA) : 0813 6739 1915

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50.000.000,- (lima puluh
juta rupiah) dan omzet dibawah Rp. 300.000.000.- (tiga ratus juta rupiah).
2. Bertanggungjawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana pengembangan
usaha dan/atau penyelamatan usaha;
3. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
4. Belum pernah menerima Bantuan Presiden Bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM) melalui
Kementerian Koperasi dan UKM RI;
5. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan merugikan
Negara, maka saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima konsekuensi
hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Sigli, 15 Oktober 2020

MUHAMMAD IQBAL
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG KEUTAPANG SANGGEUE

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / / / 2020

Keuchik Gampong Keutapang Sanggeue Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie, Provinsi

Aceh dengan ini menerangkan :

Nama (sesuai KTP) : RAUDHATUN NISA

Nomor KTP/NIK : 1107165903990001

Alamat (sesuai KTP) : GAMPONG KEUTAPANG SANGGEUE KEC. PIDIE KAB. PIDIE

Bidang Usaha : MENJAHIT DAN KERAJINAN TANGAN

Alamat Usaha : GAMPONG KEUTAPANG SANGGEUE KEC. PIDIE KAB. PIDIE

Nomor HP (WA) : 0853 6113 9754

Benar yang namanya tersebut di atas memiliki usaha UKM Produktif yang diberi nama
“UKM-MENJAHIT DAN KERAJINAN TANGAN” beralamat di Gampong Keutapang
Sanggeue Kec. Pidie Kab. Pidie.

Demikianlah Surat Keterangan Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Keutapang Sanggeue, 15 Oktober 2020

Keuchik Gampong Keutapang Sanggeue

SYAFAREH
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Pada hari ini Kamis, tanggal Lima Belas, bulan Oktober, tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat
di Kantor Dinas Perdagangan Koperasi Usaha Kecil dan Menengah Kabupaten Pidie, saya yang
bertandatangan di bawah ini :

Nama (sesuai KTP) : RAUDHATUN NISA

Nomor KTP/NIK : 1107165903990001

Alamat (sesuai KTP) : GAMPONG KEUTAPANG SANGGEUE KEC. PIDIE KAB. PIDIE

Bidang Usaha : MENJAHIT DAN KERAJINAN TANGAN

Alamat Usaha : GAMPONG KEUTAPANG SANGGEUE KEC. PIDIE KAB. PIDIE

Nomor HP (WA) : 0853 6113 9754

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50.000.000,- (lima puluh
juta rupiah) dan omzet dibawah Rp. 300.000.000.- (tiga ratus juta rupiah).
2. Bertanggungjawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana pengembangan
usaha dan/atau penyelamatan usaha;
3. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
4. Belum pernah menerima Bantuan Presiden Bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM) melalui
Kementerian Koperasi dan UKM RI;
5. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan merugikan
Negara, maka saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima konsekuensi
hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Sigli, 15 Oktober 2020

RAUDHATUN NISA
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG KEUTAPANG SANGGEUE

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / / / 2020

Keuchik Gampong Keutapang Sanggeue Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie, Provinsi

Aceh dengan ini menerangkan :

Nama (sesuai KTP) : FILDZHA ZHAFIRAH SABILA

Nomor KTP/NIK : 1107165712990001

Alamat (sesuai KTP) : GAMPONG KEUTAPANG SANGGEUE KEC. PIDIE KAB. PIDIE

Bidang Usaha : MENJAHIT

Alamat Usaha : GAMPONG KEUTAPANG SANGGEUE KEC. PIDIE KAB. PIDIE

Nomor HP (WA) : 0852 6140 0736

Benar yang namanya tersebut di atas memiliki usaha UKM Produktif yang diberi nama
“UKM-MENJAHIT” beralamat di Gampong Keutapang Sanggeue Kec. Pidie Kab. Pidie.

Demikianlah Surat Keterangan Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Keutapang Sanggeue, 15 Oktober 2020

Keuchik Gampong Keutapang Sanggeue

SYAFAREH
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Pada hari ini Kamis, tanggal Lima Belas, bulan Oktober, tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat
di Kantor Dinas Perdagangan Koperasi Usaha Kecil dan Menengah Kabupaten Pidie, saya yang
bertandatangan di bawah ini :

Nama (sesuai KTP) : FILDZHA ZHAFIRAH SABILA

Nomor KTP/NIK : 1107165712990001

Alamat (sesuai KTP) : GAMPONG KEUTAPANG SANGGEUE KEC. PIDIE KAB. PIDIE

Bidang Usaha : MENJAHIT

Alamat Usaha : GAMPONG KEUTAPANG SANGGEUE KEC. PIDIE KAB. PIDIE

Nomor HP (WA) : 0852 6140 0736

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50.000.000,- (lima puluh
juta rupiah) dan omzet dibawah Rp. 300.000.000.- (tiga ratus juta rupiah).
2. Bertanggungjawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana pengembangan
usaha dan/atau penyelamatan usaha;
3. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
4. Belum pernah menerima Bantuan Presiden Bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM) melalui
Kementerian Koperasi dan UKM RI;
5. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan merugikan
Negara, maka saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima konsekuensi
hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Sigli, 15 Oktober 2020

FILDZHA ZHAFIRAH SABILA