GEUCHIK GAMPONG MEUJEE

KECAMATAN GLUMPANG TIGA PEMERINTAH

KABUPATEN PIDIE

SURAT KETERANGAN IZIN USAHA

Nomor :                    / / 2020

Geuchik Gampong Meujee Kecamatan Glumpang Tiga Kabupaten Pidie dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : NADAR LIANA

NIK : 1107064608830001
Tempat/ Tanggal Lahir : Meujee, 06 -08-1983
Jenis Kelamin                    : Perempuan
Pekerjaan                           : Ex mahasiswa
Status : Belum Kawin
Agama                               : Islam
Alamat                               : Gampong Meujee Kecamatan Glumpang Tiga Kabupaten
Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Meujee Kecamatan

Glumpang Tiga Kabupaten Pidie, Provinsi Aceh dan Berdasarkan Pengamatan kami benar

yang bersangkutan mempunyai Usaha Jualan pakaian secara online dengan nomor

WhasApp : 0852-5549-1423 di Gampong Meujee Kecamatan Glumpang Tiga Kabupaten

Pidie.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gampong Meujee 12 Oktober 2020

Geuchik Gampong Meujee

ABDURRAHMAN
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini selasa, tanggal tiga belas bulan sepuluh, tahun dua ribu dua puluh (13-
10-2020) bertempat di Gampong Meujee Kecamatan Glumpang Tiga Kabupaten Pidie saya
yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : NADAR LIANA
NIK : 1107064608830001
Tempat/ Tanggal Lahir : Meujee, 06 -08-1983
Jenis Kelamin                    : Perempuan
Pekerjaan                           : Ex mahasiswa
Status : Belum Kawin
Agama                               : Islam
Alamat                               : Gampong Meujee Kecamatan Glumpang Tiga Kabupaten
Pidie

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :

1. Bahwa kami adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp 50 (lima puluh) juta
dan omzet dibawah Rp 300 (tiga ratus) juta;
2. Bertanggung jawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja,
sarana pengembangan usaha dan/atau penyelamatan usaha;
3. Tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun;
4. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
5. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini merugikan negara, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima
konsekuensi hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Gampong Meujee 13 Oktober 2020

Yang buat pernyataaan

NADAR LIANA