Data Pribadi
Nama Lengkap : MUHAMMAD NURDIN Nomor Akun :
NIK : 1404041803850001 140330000027
Tempat/Tanggal Lahir : BATANG TUMU / 1985-03-18
Data Rekening
Nama Bank : BANK NEGARA
INDONESIA
Atas Nama : Bpk MUHAMMAD NURDIN
Nomor Rekening : 0852240443
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan sebagai penerima bantuan Insentif
yaitu:
Saya bersedia mengembalikan dana Bantuan Insentif yang saya terima secara penuh jika dikemudian hari dinyatakan
tidak memenuhi persyaratan sebagai penerima bantuan ini.
MUHAMMAD NURDIN