Data Pribadi
Nama Lengkap : NANIVIDIA Nomor Akun :
NIK : 1107156509860001 110990001631
Tempat/Tanggal Lahir : DESA BALE / 1986-09-25
Data Rekening
Nama Bank : BANK SYARIAH INDONESIA (BSI)
Atas Nama : NANIVIDIA
Nomor Rekening : 7220360096
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan sebagai penerima bantuan Insentif
yaitu:
Saya bersedia mengembalikan dana Bantuan Insentif yang saya terima secara penuh jika dikemudian hari dinyatakan
tidak memenuhi persyaratan sebagai penerima bantuan ini.
NANIVIDIA