Data Pribadi
Nama Lengkap : Siti Maratin Wachidah Nomor Akun :
NIK : 3316045209910001 331664001241
Tempat/Tanggal Lahir : REMBANG / 1991-09-12
Data Rekening
Nama Bank : BANK MANDIRI
Atas Nama : SITI MARATIN WACHIDAH
Nomor Rekening : 1840005214646
Nama Cabang : KCP Blora
Nomor Telepon Cabang : 0296-533380/604
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan sebagai penerima bantuan Insentif
yaitu:
Saya bersedia mengembalikan dana Bantuan Insentif yang saya terima secara penuh jika dikemudian hari dinyatakan
tidak memenuhi persyaratan sebagai penerima bantuan ini.