SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SAIFUDIN KHOIRONI

NIK : 3522020711820004
Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 07 November 1982
No Akun : 352240001542
Satminkal : SMA PGRI PADANGAN
Kabupaten : KABUPATEN BOJONEGORO
Provinsi : JAWA TIMUR
Nomor Rekening : 619101003379536
Nama Bank : BANK RAKYAT INDONESIA
Atas Nama Rekening : SAIFUDIN KHOIRONI

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh terhadap kebenaran data
sebagai berikut:

1. Bahwa saya telah memenuhi persyaratan sebagai penerima tunjangan insentif yaitu: aktif mengajar PAI
di sekolah, Status pegawai saat ini bukan CPNS/PNS/CPPPK/PPPK, memiliki NUPTK dari
Kemendikbud, bukan penerima Tunjangan Profesi GPAI, belum berusia 60 tahun.
2. Bahwa saya menyatakan tidak sedang menerima Insentif dari Unit/Instansi Lain;
3. Menyatakan bahwa dokumen-dokumen yang saya lampirkan adalah benar.

Apabila di kemudian hari diketahui dan ditemukan bukti-bukti bahwa data yang saya lampirkan tidak valid serta
dinyatakan tidak memenuhi persyaratan sebagai penerima insentif, maka saya bersedia mengembalikan
tunjangan insentif yang telah saya terima secara penuh sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya.

Dicetak Aplikasi SIAGA

tanggal 02 April 2024 pukul 11:50

ttd dan Materai 10.000

SAIFUDIN KHOIRONI