KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PEKALONGAN

Jalan Krakatau Nomor 07 Kajen Kabupaten Pekalongan 51161
Telepon (0285) 385420; Faksimili (0285) 385420;
Website: www.pekalongan.kemenag.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH MADRASAH IBTIDAIYAH (MI)
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Empat bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua bertempat di Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pekalongan alamat Jalan Krakatau
Nomor 7 Kajen, telah dilakukan serah terima Blangko Ijazah MI Tahun Pelajaran 2021/2022
Oleh :
1. Nama : Drs. H. Busaeri, MH
NIP : 19670707 199403 1 001
Jabatan : Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
Satuan Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pekalongan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Mokh. Fatkhul Umam, S.Pd.I
NIP : - .
Jabatan : Kepala Madrasah
Satuan Kerja : MI YMI Wonopringgo 03
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ketentuan bahwa :
a. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Blangko Ijazah MI Tahun
Pelajaran 2021/2022 dengan rincian sebagai berikut :
Blangko Ijazah
Jenis Blangko Jumlah Nomor Seri
Jumlah Blangko Ijazah MI 51 MI-22 110087799 s.d MI-22 110087849

b. PIHAK KEDUA telah menerima Blangko tersebut dalam keadaan utuh dan lengkap.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani oleh pihak-pihak yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Mokh. Fatkhul Umam, S.Pd.I Drs. H. Busaeri, MH

NIP. -- NIP. 19670707 199403 1 001

SAKSI-SAKSI :
Analis Kurikulum dan Pembelajaran Pengadministrasi PTK
Seksi Pendidikan Madrasah, Seksi Pendidikan Madrasah,

Kindro Dwi Raharjo, S.Pd., MM Mudzakir

NIP. 19861019 200501 1 001 NIP. 19850324 200901 1 005
 PAKTA INTEGRITAS
PENGELOLA BLANGKO IJAZAH MADRASAH
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mokh. Fatkhul Umam, S.Pd.I
NIP : --- .
Jabatan : Kepala Madrasah
Satuan Kerja : MI YMI Wonopringgo 03
Dengan ini menyatakan :
1. Blangko Ijazah Madrasah Ibtidaiyah (MI) Tahun Pelajaran 2021/2022 telah kami terima secara
utuh dan lengkap sebagaimana tertuang pada Berita Acara Serah Terima Blangko Ijazah
Madrasah Ibtidaiyah (MI) Tahun Pelajaran 2021/2022 dari Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pekalongan;
2. Jumlah Blangko Ijazah MI Tahun Pelajaran 2021/2022 telah kami terima berdasarkan data jumlah
kelulusan peserta didik MI Tahun Pelajaran 2021/2022 yang sudah kami laporkan ke Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Pekalongan, yaitu dengan rekapitulasi data jumlah peserta didik
yang lulus sebagai berikut :
Data Kelulusan Peserta Didik Tahun Pelajaran 2021/2022
Jenis Blangko Jumlah Peserta Didik Lulus
Jumlah Blangko Ijazah MI 51
3. Data jumlah kelulusan peserta didik MI sebagaimana tersebut pada angka 2 di atas sesuai
dengan data yang sebenar-benarnya berdasarkan by name peserta didik yang tercantum dalam
Surat Keputusan Penetapan Kelulusan Peserta Didik Tahun Pelajaran 2021/2022 dan peserta
didik yang lulus sudah terdaftar resmi pada portal laman https://jateng.kemenag.go.id/dpdm/ (Web
DPDM);
4. Data jumlah kelulusan peserta didik MI sebagaimana tersebut pada angka 2 dan 3 di atas sudah
kami periksa kevalidannya sesuai dengan ketentuan syarat kelulusan peserta didik, akurat, tanpa
ada manipulasi data, dan dapat dipertanggungjawabkan;
5. Blangko Ijazah MI Tahun Pelajaran 2021/2022 kami terima tanpa ada pungutan apapun dan kami
tidak memberikan imbalan berupa apapun;
6. Kami dengan membawa nama Madrasah kami menyatakan siap dan sanggup untuk
mendistribusikan Blangko Ijazah MI Tahun Pelajaran 2021/2022 ke peserta didik yang lulus
dalam waktu secepatnya, sesuai dengan ketentuan peraturan yang ada, tanpa ada pungutan
apapun dan tidak menerima imbalan apapun;
7. Apabila kami melanggar Pakta Integritas ini, maka kami bersedia diproses sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku maupun ditindak oleh pimpinan/atasan.
Demikian Pakta Integritas ini saya buat dalam keadaan sadar atas kemauan saya sendiri
dengan berpegang pada kode etik jabatan.

Kajen, 24 Agustus 2022

Pembuat pernyataan,

Materai
Rp.10.000,-

Mokh. Fatkhul Umam, S.Pd.I.

NIP. ---.