( PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU )

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

NAMA SEKOLAH : SD NEGERI 01 GENENGAN

STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : KAKUM
DESA : GENENGAN
KECAMATAN : JUMANTONO
KABUPATEN : KARANGANYAR
PROVINSI : JAWA TENGAH
 DAFTAR ISI

BAB I : PROGRAM PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

A. PENDAHULUAN
B. DASAR
C. TUJUAN
D. SUSUNAN PANITIA
E. PROGRAM KEGIATAN
F. SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN
G. RENCANA ANGGARAN BIAYA PPDB
H. LAIN-LAIN

BAB II : LAMPIRAN PENDUKUNG

1. Surat Keputusan Kepala Sekolah tentang Kepanitiaan PPDB
2. Pedoman Pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru pada TK
dan Sekolah/Madrasah Tahun Pelajaran 2021/2022
3. Formulir Pendaftaran dan Surat Pernyataan
4. Jadwal Kegiatan PPDB
 BAB I
PROGRAM PPDB

A. Pendahuluan
Penerimaan Peserta Didik Baru merupakan kegiatan sekolah yang wajib
dilaksdanakan setiapenjelang awal Tahun Pelajaran Baru. Untuk memperlancar
pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru tersebut, perlu disusun program
sebagai acuan dalam melaksanakan PPDB agar dapat berjalan tertib, lancar dan
sesuai dengan aturan yang ada.

B. Dasar
1. UU No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.
2. Keputusan Menteri Pendidikan dan kebudayaan Nomor 036/U/1995 tentang
Pelaksanaan Wajib Belajar Pendidikan Dasar.
3. Petunjuk Teknis Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran 2021/2022
Kabupaten Karanganyar.

C. Tujuan
1. Mengemban amanat dari UUD 1945 pasal 31.
2. Mengemban amanat dari UU Nomor 20 Tahun 2003.
3. Mencaerdaskan kehidupan bangsa melalui pendidikan di tingkat dasar.
4. Mengembangkan minat dan bakat siswa sesuai usia anak sekolah.
5. Menampung anak-anak usia sekolah.

D. Surat Keputuan Kepala SD Negeri 01 Genengan tentang Susunan Kepanitiaan

Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran 2021/2022 (terlampir).

E. Program Kegiatan

No Tanggal Kegiatan Ket

1 14 Juni 2021 Rapat Sekolah Pembentukan Panitia dan
Penyusunan Program
2 16 Juni 2021 Penyampaian informasi kepada masyarakat
3 21-23 Juni 2021 Pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru
4 21-23 Juni 2021 Analisis dan penyusunan Peringkat
5 23-24 Juni 2021 Verifikasi berkas
6 28 Juni 2021 Pengumuman
7 1-2 Juli 2021 Pendaftaran Ulang
8 12 Juli 2021 Hari pertama masuk sekolah/pengenalan
 lingkungan sekolah
9 12-15 Juli 2021 Pengenalan kepada warga sekolah
10 12-15 Juli 2021 Orientasi Siswa
11 16 Juli 2021 Kegiatan Belajar Mengajar
12 18 Juli 2021 Pembubaran Panitia

F. Syarat-Syarat Pendaftaran
1. Berusia 7 (tujuh) tahun atau paling rendah 6 (enam) tahun pada tanggal 1 Juli
2021.
2. Sekolah wajib menerima peserta didik yang berusia 7 (tujuh) tahun.
3. Pengecualian syarat usia paling rendah 5 (lima) tahun 6 (enam) bulan pada
tanggal 1 Juli yang diperuntukkan bagi calon peserta didik yang memiliki
potensi kecerdasan dan atau bakat istimewa dan kesiapan psikis yang
dibuktikan dengan rekomendasi tertulis dari psikolog.
4. Dalam hal psikolog sebagaimana dimaksud pada angka 3 tidak tersedia,
rekomendasi dapat dilakukan oleh dewan guru sekolah.
5. Melampirkan foto copy Kartu Keluarga (KK) dengan menunjukkan aslinya yang
diterbitkan paling singkat 6 (enam) bulan sebelum pelaksanaan pendaftaran
PPDB.
6. Tidak dipersyaratkan telah mengikuti pendidikanTK/RA.
7. Calon peserta didik datang sendiri bersama orang tua/wali siswa karena untuk
pengisian kelengkapan data.
8. Mengisi formulir dan surat pernyataan yang telah disediakan oleh panitia.
9. Pendaftaran tanggal 21- 23 Juni 2021.
10. Pengumuman tanggal 28 Juni 2021.
11. Daftar ulang tanggal 1-2 Juli 2021.
12. Bagi yang diterima sanggup mentaati tata tertib sekolah.
13. Bagi yang dari TK harap menyerahkan FC Surat Keterangan.
14 .Pendaftaran tidak dipungut biaya.

G. Anggaran Biaya PPDB

Anggaran biaya PPDB bersumber pada dana APBS Rp. 800.000,-
Penggunaan :
1. Biaya ATK Rp. 50.000,-
2. Pengadaan formulir Rp. 50.000,-
3. Biaya Pelaksanaan Rp. 350.000,-
4. Pelaporan Rp. 50.000,-
5. Pas foto Rp. 300.000,- +
Jumlah Rp. 800.000,-
H. Lain-lain
Hal-hal yang belum diatur dalam program ini akan diatur menurut kebutuhan dan
kepentingan sesuai dengan aturan yang berlaku.

Genengan, 14 Juni 2021

Ketua Sekretaris

WARSONO, S.Pd, M.Pd AGUSTIN IKA SURYANINGRUM, S.Pd

NIP. 19640801 199201 1 003 NIP. 19900805 201903 2 006
 BAB II
LAMPIRAN PENDUKUNG
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 01 GENENGAN
KECAMATAN JUMANTONO
Alamat : Kakum, Genengan, Jumantono Kode Pos 57782
Website : - E-mail : sdn01genengan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 01 GENENGAN

NOMOR : 421.2 / 040 / 2021
TENTANG
PENUGASAN GURU DALAM KEPANITIAAN SEKOLAH
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Menimbang : Dalam rangka memperlancar pelaksanaan proses belajar mengajar dari

Kepanitiaan di SD Negeri 01 Genengan maka perlu ditetapkan pembagian
tugas guru.
Mengingat : 1. UU No. 20 Tahun 2003 tentang Sisdiknas.
2. UU No. 20 Tahun 2003 tentang Sisdiknas, Pasal 58 ayat (2).
3. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1990.
4. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
84/1993.
5. Surat keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan
Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor : 0433/1993
dan Nomor : 25 Tahun 1993.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Membentuk Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SD Negeri 01
Genengan tahun pelajaran 2021/2022 dengan susunan panitia terlampir.
Kedua : Tiap-tiap guru melaporkan pelaksanaan tugasnya secara tertulis dan berkala
kepada Kepala Sekolah
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini, dibebankan
kepada anggaran yang sesuai.
Keempat : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan dibetulkan
sebagaimana mestinya.
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Genengan
Pada Tanggal : 14 Juni 2021
 Kepala SD Negeri 01 Genengan

WARSONO, S.Pd, M.Pd

NIP. 19640801 199201 1 003

Lampiran
Keputusan Kepala SD Negeri 01 Genengan
Nomor : 421.2 / 040 / 2021

PEMBAGIAN TUGAS DALAM KEPANITIAAN DI SEKOLAH

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN 2021/2022
Jabatan dalam
No Nama dan NIP Jabatan Dinas
Panitia
1 WARSONO,S.Pd,M.Pd Kepala Sekolah Ketua
19640801 199201 1 003
2 AGUSTIN IKA SURYANINGRUM, S.Pd Guru Sekretaris
19900805 201903 2 006
3 Sri Maryatmi, S.Pd Guru Bendahara
19631016 198803 2 003
4 SADIMIN, S.Pd Guru Anggota
19660927 199803 1 003
5 KURNIAWATI CANDRA DEWI,S.Pd Guru Anggota
-
6 LIYA YENI ASTUTI,S.Pd Guru Anggota
-
7 DANANG KHOIRUDIN, S.Pd.I Guru Agama Islam Anggota
-
8 ISTUTI DWI ATMANI, S.Pd Guru Penjaskes Anggota

9 TIA TRI WULANDARI, S.Pd Guru Anggota

10 SUGINO Penjaga Anggota

19670822 200701 1 012

Program Kegiatan Panitia

No Tanggal
1 14 Juni 2021
2 16 Juni 2021
3 21-23 Juni 2021
4 21-23 Juni 2021
5 23-24 Juni 2021
6 28 Juni 2021
7 1-2 Juli 2021
8 12 Juli 2021
9 12-15 Juli 2021
10 12-15 Juli 2021
11 16 Juli 2021
12 18 Juli 2021
Kegiatan Ket
Rapat Sekolah Pembentukan Panitia dan
Penyusunan Program
Penyampaian informasi kepada masyarakat
Pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru
Analisis dan penyusunan Peringkat
Verifikasi berkas
Pengumuman
Pendaftaran Ulang
Hari pertama masuk sekolah/pengenalan
lingkungan sekolah
Pengenalan kepada warga sekolah
Orientasi Siswa
Kegiatan Belajar Mengajar
Pembubaran Panitia
 Ditetapkan di : Genengan
Pada Tanggal : 14 Juni 2021
Kepala SD Negeri 01 Genengan

WARSONO, S.Pd, M.Pd

NIP. 19640801 199201 1 003

JADWAL KEGIATAN PPDB

No Tanggal Kegiatan Ket

1 14 Juni 2021 Rapat Sekolah Pembentukan Panitia dan
Penyusunan Program
2 16 Juni 2021 Penyampaian informasi kepada masyarakat
3 21-23 Juni 2021 Pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru
4 21-23 Juni 2021 Analisis dan penyusunan Peringkat
5 23-24 Juni 2021 Verifikasi berkas
6 28 Juni 2021 Pengumuman
7 1-2 Juli 2021 Pendaftaran Ulang
8 12 Juli 2021 Hari pertama masuk sekolah/pengenalan
lingkungan sekolah
9 12-15 Juli 2021 Pengenalan kepada warga sekolah
10 12-15 Juli 2021 Orientasi Siswa
11 16 Juli 2021 Kegiatan Belajar Mengajar
12 18 Juli 2021 Pembubaran Panitia

Ditetapkan di : Genengan
Pada Tanggal : 14 Juni 2021

Kepala SD Negeri 01 Genengan

WARSONO, S.Pd, M.Pd

NIP. 19640801 199201 1 003
 NO :
Nomor Statistik Sekolah
1 0 1 0 3 1 3 0 4 0 1 1

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN ............./.............

Nama Sekolah : SD NEGERI 01 GENENGAN

Status Sekolah : Negeri
Desa/Kelurahan : Genengan
Kecamatan : Jumantono
Kabupaten/Kota : Karanganyar
Provinsi : Jawa Tengah

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : .............................................................
2. Nama Panggilan : .............................................................
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………
……………………………………………
5. Agama : ……………………………………………
6. Kewarganegaraan : WNI/WNA/Keturunan *)
……………………………………………
7. Anak ke : ……………………………………………
8. Jumlah saudara kandung : ……………………………………………
9. Jumlah saudara tiri : ……………………………………………
10. Jumlah Saudara angkat : ……………………………………………
11. Bahasa Sehari-hari : ……………………………………………
12. Berat Badan : …………………………… kg
13. Tinggi Badan : …………………………… cm
14. Golongan darah : ……………………………………………
15. Penyakit berat yang pernah diderita : ……………………………………………
16. Alamat Tempat Tinggal, nomor telepon : ................................................
17. Bertempat tinggal pada : Orang tua/menumpang/asrama *)
B. ORANG TUA WALI :
18. Nama ayah kandung : ……………………………………………
Nama ibu kandung : ……………………………………………
19. Pendidikan tertinggi :
a. Ayah : ……………………………………………
b. Ibu : ……………………………………………
20. Pekerjaan :
a. Ayah : PNS/ABRI/Peg.Swasta/Pensiunan
Wiraswasta/Petani/Nelayan *)
b. Ibu : ……………………………………………
21. Nama wali siswa : ……………………………………………
22. Pendidikan tertinggi : ……………………………………………
23. Hubungan terhadap anak : ……………………………………………
24. Pekerjaan : PNS/ABRI/Peg.Swasta/Pensiunan
Wiraswasta/Petani/Nelayan *)

C. ASAL MULA ANAK :

25. Masuk sekolah ini sebagai
26. a. Asal anak
b. Nama Taman Kanak-kanak
c. Nomor/tahun surat keterangan
d. Lama belajar (lanjutan No. 28)
27. Pindahan dari
a. Nama Sekolah asal
b. Tanggal
c. Dari kelas
28. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal
b. Di kelas
: Siswa Baru kelas I / Pindahan
: Rumah tangga/TK(Teruskan No. 28)
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
:
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
:
: ……………………………………………
: ……………………………………………

…………………………………..
Orang Tua/Wali *)
Diterima/ditolak *) Nama Lengkap
Alasan ……………………………
……………………………
……………………………

Kepala Sekolah
______________________
NIP.

CATATAN :
*) Coret yang tidak sesuai

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI*)

CALON SISWA SEKOLAH DASAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang Tua/Wali Siswa*) : ...........................................................
2. Pekerjaan Orang Tua/Wali Siswa*) : ...........................................................
3. Alamat Orang Tua/Wali Siswa*) : ...........................................................
4. Agama : ...........................................................
5. Nama Siswa : ...........................................................
6. Jenis Kelamin : ...........................................................
7. Diterima di kelas : ...........................................................
8. Hubungan keluarga dengan calon siswa : ...........................................................

MENYATAKAN

Bahwa selaku Orang Tua/Wali*) dari siswa yang bernama ..........................................

Kelas .............. Sekolah Dasar ......................................................................................
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut di atas untuk
menaati dan mematuhi kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah, pelaksanaan
Wiyatamandala dan Tata Tertib Sekolah.
2. Siswa tersebut di atas akan mengikuti pendidikan agama .....................(sesuai
denganagama yang dianut siswa).
3. Tidak keberatan siswa tersebut di atas menerima sanksi anatara lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangja waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada saya.
Apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya, sehingga iswa tersebut tidak
menaati ketentuan yang telah ditetapkan oleh sekolah.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab.

..........................................
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali Siswa*)
 ..........................................

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu