SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Arifin
NIK : 3514122609750003
Tempat, Tanggal Lahir : Pasuruan, 26 September 1975
No Akun : 351429000308
Satminkal : SMK YAPENAS GEMPOL
Kabupaten : KABUPATEN PASURUAN
Provinsi : JAWA TIMUR
Nomor Rekening : 647301006158537
Nama Bank : BANK RAKYAT INDONESIA
Atas Nama Rekening : ARIFIN

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh terhadap kebenaran data
sebagai berikut:

1. Bahwa saya telah memenuhi persyaratan sebagai penerima tunjangan insentif yaitu: aktif mengajar PAI
di sekolah, Status pegawai saat ini bukan CPNS/PNS/CPPPK/PPPK, memiliki NUPTK dari
Kemendikbud, bukan penerima Tunjangan Profesi GPAI, belum berusia 60 tahun.
2. Bahwa saya menyatakan tidak sedang menerima Insentif dari Unit/Instansi Lain;
3. Menyatakan bahwa dokumen-dokumen yang saya lampirkan adalah benar.

Apabila di kemudian hari diketahui dan ditemukan bukti-bukti bahwa data yang saya lampirkan tidak valid serta
dinyatakan tidak memenuhi persyaratan sebagai penerima insentif, maka saya bersedia mengembalikan
tunjangan insentif yang telah saya terima secara penuh sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya.

Dicetak Aplikasi SIAGA

tanggal 03 April 2024 pukul 08:21

ttd dan Materai 10.000

ARIFIN